医院质量安全指标.docxVIP

医院感染管理100 分1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚，洁具分开使用。2.病室每日通风至少 2 次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。治疗室、换药室、抢救室、血透室、新生儿室、烧伤病房每日空气动态消毒机或用紫外线灯管照射进行空气消毒一次，记录规范。3.空调通风口、过滤网、空气动态1.环境、设施不合理扣 2 分；2.清洁消毒机每周清洁并有记录消毒缺一次扣 2 分，不符合要求扣 14.护士站、桌面、治疗车、药品柜、分 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣环境门把手、电话按键、电脑键盘、鼠15 分0.5 分，在走廊清点被服,每次扣 0.5管理分 4.终末消毒缺一次扣 0.5 分 5.未标等，每天用消毒剂擦拭5.病人床单元每日湿式清洁，扫床按规定更换被服,每床次扣 0.5 分；一床一套巾。未按规定清洗围帘、窗帘，扣 0.5 分6.禁止在病房、走廊清点污被服，/次。使用专用收集袋分类收集7.出院患者床单位进行终末消毒符合要求。8.病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的院感被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒月科一次。病区围帘、窗帘至少每季度清洁一次，有污染随时清洁。多重1.知晓本科室多重耐药定植或者感耐药1.每人次不知晓扣 0.5 分，染患者。菌感2.每项隔离、防控措施未落实扣 0.52.落实接触隔离措施。染及分，3.掌握重要部位感染防控措施15 分重要3.抽问重要部位感染防控知识，每人部位4.操作中严格遵守无菌操作规程次不知晓扣1 分，回答不全扣0.5 分，5.重要部位感染防控措施能到落感染4.违反无菌操作每人次扣 0.5 分实。防控1.工作人员掌握隔离技术、标准预防的的主要内容。1.现场查看，每发现一人次违规操作2.能够按规范使用防护用品，掌握扣 0.5 分，职业暴露上报流程，发生职业暴露2.抽问标准预防的内容，每人次不知上报率 100%。标准晓扣 1 分，回答不全扣 0.5 分，3.遵守职业暴露预防措施，如安全5 分预防3.职业暴露未上报扣 2 分，上报不及注射，环境控制、规范使用锐器盒。时扣 0.5 分，4.遵守标准预防规程，工作人员必4.未遵守操作规程发生职业暴露扣 2须穿工作服，诊疗、护理操作过程分，造成他人职业暴露扣 5 分。中按规定要求防护。24医院感染管理100 分1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4.无菌物品按规范管理。5.无菌持物钳使用符合要求。6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术1.发现一人次违规操作扣 2 分，操作规范。2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶12 分，周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。3.无菌物品未按规范执行，每次扣 2消毒8.有专人负责仪器、设备的清洁、消分，毒、登记等管理。15 分4.无菌水缺更换每次每项扣 0.5 分，隔离9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。5.一次性物品复用一次扣 5 分，10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无6.消毒液缺更换每次扣 1 分，容器缺菌水，每日更换。清洁灭菌每次扣 1 分11.备用状态的设备每周消毒一次，使7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺用中的设备每日消毒一人次扣 1 分。12.可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。月院感13.对于感染或携带多重耐药菌的病科人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3次），应立即报告科室主任、护士长及值班医生，同时报告感染管理科，并及时协助调查和落实防控措施，做1.医院感染暴发未及时上报扣10分，好调查登记。医院感染暴发报告流程未上报扣 15 分，感染 和处置预案知晓率100%。2.无菌物品引起反应处理不正确，1病例 2.使用一次性无菌物品若发生热源反5 分监测 应、感染或者其他异常情况，立即停次扣 2 分3.抽问本科室医院感染情况，不知晓用，及时留取样本送检、详细记录，一人次扣 0.5 分。报告感染管理科、医务部、护理部、器械管理中心，不得自行做退货处理。3.知晓本科室医院感染情况，包括发病率、病原微生物种类、感染的部位等。251.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，每日更换并监测浓度，有记录。2.酸性氧化电位水（住院综合大楼）PH 值监测有记录。1.消毒剂缺更换，每次扣 1 分；缺监3.2%戊二醛使用前应进行浓度测试，卫生测，一次扣 1 分。2.监测采样、卫生每周更换。学监5 分学监测，缺一次扣 1 分；缺记录，一4.空气、物表、医务人员的手每季度测次扣 0.5 分。3.紫外线监测，缺一次