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业管知识系列培训——理赔常识系列 理赔知识 理赔操作实务 理赔单证填写 保险公司兑现销售保单时的承诺 客户获得保障、实现保险权益的具体体现 申请、审核、给付的过程 “有理由的赔付” 理赔的概念 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 保险法第二十七条规定： 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。 投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费。 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。 理赔操作实务 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 理赔申请的时限 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭； 人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 身故保险金理赔申请所需资料： (1)《理赔申请书》 (2)保险合同原件 (3)被保险人死亡证明书、户籍注销证明、火化证 (4)身故受益人身份证明、身故受益人与被保险人的关系证明； 根据案情需要，可要求受益人提供住院病历复印件或门诊病历原件等。 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 残疾保险金理赔申请所需资料： (1)《理赔申请书》 (2)保险合同原件 (3)保险残疾程度鉴定书（包含病理、血液检查报告、疾病诊断证明、门急诊/住院病历等） (4)被保险人有效身份证明 (5)意外事故证明（如因意外导致残疾) 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 重大疾病保险金理赔申请所需资料： (1)《理赔申请书》 (2)保险合同原件 (3)病理报告、血液检查报告、疾病诊断证明（包含门急诊/住院病历等） (4)被保险人有效身份证明 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 意外伤害医疗保险金理赔申请所需资料： (1)《理赔申请书》 (2)保险合同原件 (3)诊断证明、住院费用结算明细表、门急诊/住院病历、医疗费用原始收据、处方等医疗资料 (4)被保险人有效身份证明 (5)意外事故证明 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 住院医疗保险金、住院津贴理赔申请所需资料： (1)《理赔申请书》 (2)保险合同原件 (3)诊断证明、住院费用结算明细表、门急诊/住院病历、医疗费用原始收据、处方等医疗资料 (4)被保险人有效身份证明 (5)意外事故证明（如因意外导致的住院治疗） 理赔操作实务 理赔作业流程——申请理赔 申请理赔所需资料 保费豁免理赔申请所需资料： (1)理赔申请书 (2)保险合同原件 (3)投保人死亡、高度残疾、患重大疾病的有效证明； (4)被保险人若投保人为被保险人监护人，还应提供投保人的户籍证明、身份证明以及与被保险人的关系证明。 条款中有具体规定的，以条款为准。 申请理赔所需材料注意事项： 理赔单证填写 理