多发伤病历与诊断规范课件篇.pptx

多发伤病历与诊断专家共识意见(2013版)姚元章第三军医大学第三临床医学院急诊医学科形成背景基本概念内 容CONTENTS病历书写诊断规范规范解读1形成背景“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医院评审中医疗质量与安全监测的重点疾病现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月在《创伤外科杂志》上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意见”经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论，发布2013 版21基本概念3其中有一个部位损伤可能危及生命三层意思2同时或相继两处或两处以上解剖部位损伤1同一种机械因素造成3病历书写不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部位、临床表现及时间主 诉车祸致右大腿出血、功能障碍半小时3病历书写 客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。现病史24h 以内者应精确到“分钟”超过24h 者应以“小时”为单位2～ 3d 以上者可以“天”为单位3病历书写损伤记录：按AIS 9 分法分段记录［头-面-颈-胸-腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表］遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，视诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录，按照上-下、左-右、前-后的顺序记录伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况体格检查4诊 断损伤部位+损伤性质损伤诊断基本内涵休克、感染、MODS等并发症诊断疾病诊断各系统并存疾病4诊 断头颈部：头颅及颈项部面部：五官及面部骨髂胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨体表：全身皮肤及附属器损伤部位4诊 断浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、脊髓休克等血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等挤压伤：上肢、下肢、躯干创伤性切断：下肢、下肢、躯干内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等损伤性质4诊 断“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”由上到下“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨骨折; ④右胸部皮下气肿损伤排序从内向外如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)先重后轻左右前后同时有左右对称器官受伤时，先左后右4诊 断1. 多发伤( ISS 29)1. 1 钝性胸部伤1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3)1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4)1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2)1. 2 钝性腹部伤1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3)1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2)1. 3 闭合性肢体损伤1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2)1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2)2. 损伤并发症2. 1 失血性休克( 重度)2. 2 低蛋白血症3. Ⅱ型糖尿病举 例5规范解读1.缺乏受伤机制或受伤原因的描述：如车祸、坠落、刀刺伤等2.混淆了伤类、伤型及并发症3.缺乏伤势的描述浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、脊髓休克等血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等挤压伤：上肢、下肢、躯干创伤性切断：下肢、下肢、躯干内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等损伤性质5规范解读先解剖后病理左右前后？“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”由上到下“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨骨折; ④右胸部皮下气肿损伤排序从内向外如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)先重后轻左右前后同时有左右对称器官受伤时，先左后右5规范解读缺乏病因和受伤机制描述？1. 多发伤( ISS 29)1. 1 钝性胸部伤1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3)1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4)1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2)1. 2 钝性腹部伤1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3)1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2)1. 3 闭合性肢体损伤1. 3. 1 左肱骨干下段骨折