重症颅脑损伤的ICU监护与治疗课件.ppt

重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。 * * 颅内压增高治疗 一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变 * 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 - 有效剂量为0.25~1.0g/kg, ，2-6次/d 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序） 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。 * 巴比妥用于控制颅内压增高 1．巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；⑦抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。 4．巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。 5．并发症最主要是引起低血压。 * 二线治疗 亚低温疗法 轻度低温：33~35℃ 中度低温：28~32℃ 深度低温：17~27℃ 超深低温：12~16℃ 后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。 * 亚低温对颅脑损伤保护作用机理 降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢 保护血脑屏障功能 减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿 抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放 * 亚低温治疗方法 降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸 33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。 疗程通常为3~10天 降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护 * 应用亚低温治疗注意问题 早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显 控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪） 严密观察病情，避免继发颅内血肿 防止冻疮 * 关于何时开始降温和维持多长时间的亚低温虽无统一定论。普遍观点认为，伤后越早开始亚低温越好，但伤后24小时内开始降温均有效。在维持亚低温时间上，国内大多数专家认为：颅脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压正常后再维持亚低温24小时。对于无明显颅内高压的病人，亚低温维持24小时即可。 * 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。 2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。 * 肺部并发症防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE 和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素 NPE神经源性肺水肿 * 应激性溃疡的防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡