华法林剂量调整及食物药物的相互作用..doc

华法林的作用机制 华法林作用原理是通过抑制维生素K依赖的凝血因子(II，VII，IX，X)需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与的活化，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用故华法林可以被维生素K拮抗华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用此外华法林还可以通过维生素K途径抑制蛋白C和蛋白S的激活，蛋白C和蛋白S具有抗凝作用，故华法林也有促凝作用。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林常见的临床应用1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞;2.心脏瓣膜病;3.心房纤颤;4.心腔内血栓 为什么采用INR? 检测PT是在被检测血浆中加入Ca离子和组织因子，反应外源性凝血途径活性的实验。而为了使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便引入了国际标准化比值——INR=(受测血浆PT/正常人PT)^ISI INR多少合适? ?对于绝大多数情况，最佳抗凝强度INR 2.0-3.0。大规模的病例对照研究提示INR2.0时房颤并发卒中的危险明显增加 为什么有时需要肝素/低分子肝素重叠治疗? 在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。II因子在凝血中半衰期比较长而起到抗凝作用的蛋白C和蛋白S半衰期比较短华法林使用的早期，II因子活性无明显改变，而蛋白C和蛋白S活性减弱，反而表现为高凝状态用药2-7天后才出现抗凝作用所以需要紧急抗凝，在华法林使用前或同时使用肝素或低分子肝素重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林至INR达标2天后停用。 华法林怎么吃? ?中国人群一般起始剂量为每日初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg）可在2～4周达到目标范围老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的患者酌情减量。 监测频率 华法林口服2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达标并维持至少2天此后根据INR的结果的稳定性数天至1周监测1次INR持续稳定后可4周监测一次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月?监测一次INR 剂量调整 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。出血及INR偏高的处理 INR偶尔波动0.5以内不需要调药，继续监测即可。INR明显变化或出血的处理见下表。 抗凝治疗的管理? 我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care?test,?POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高 华法林的临床应用 预防和治疗静脉血栓栓塞症 深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险