急性心肌梗死不典型心电图的解读ppt课件.pptVIP

2.远离梗死区导联的ST段变化 (2) 远距离缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前导联出现ST段压低，可能反映前壁缺血（伴左前降支病变），也可能反映梗死延展至后壁（优势型右冠状动脉）。急性前壁心肌梗死患者下壁导联出现ST段压低，一般反映下壁缺血。 2.远离梗死区导联的ST段变化 (3) 心室起搏器患者，QRS波群负向的导联上，ST段抬高≥0.5mm，诊断AMI特异性88%。 四、Q 波 鉴 别 图： 2、心肌梗死不出现Q波的机制 （1）梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面积≤10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度＜左室厚度的50%，一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变，如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。 2、心肌梗死不出现Q波的机制 （3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。 2、心肌梗死不出现Q波的机制 （4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。 （二）不典型心肌梗死的表现 由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 1.小Q波（q波） 梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种： (1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。 （二）不典型心肌梗死的表现 （二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） (2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。 （二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） （3）V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。 （二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） （4）陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。 （二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有： （二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。 （二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。 （二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。 （二）不典型心肌梗死的表现 3.进展性Q波 观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。要诊断进展性Q波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。 （二）不典型心肌梗死的表现 4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。 Sele-Vester等提出，V4～V6导联R波起始部位出现＞0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。 （二）不典型心肌梗死的表现 5.病理性Q波区 如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波