麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-省年会(王亚平）文档.ppt

麻醉安全之墨菲定律和海恩法则 中南大学湘雅二医院麻醉科 王亚平 1 1 重大安全事件回顾-动车出轨 2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。 1 重大安全事件回顾-客车失火 2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人（车限载35人，超载47人，仅6人生还） 1 麻醉安全-偶然性、必然性 1 事前警示——墨菲定律 美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。 基本观点： 在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率） pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。 二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理） 1 解读： 一块面包片掉地毯上的三种可能。面包掉地毯上，总是涂奶油的那一面着地 。 在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。 1 不可思议的事 石腊油误注颈内静脉 胆汁误注颈内静脉 肾上素误注入静脉 手术台上要水，接自来水。 CO2气腹用的是氮气 院内跳楼 院内跳楼并咂死楼下一人 1 临床麻醉中可能出现的坏事件 未签字就麻醉 麻醉手术病人弄错 病情不了解就麻醉 麻醉方法选择错误 判断失误 硬膜外穿刺损伤脊髓 局麻药静注射 全麻醉注入硬膜外 全麻药未注入（注的是水） 药物注入动脉 药物过敏致死 输血错误 反复气管插管至损伤 手术部位做错 麻醉机断电没发现 全麻后呼吸机未开 钠石灰失效 气管插入食道未发现 气管脱出未发现 螺纹管破导致漏气致呼吸无效 术中知晓 困难气道估计不足 心律失常低血压没发现 术后呼吸抑制至缺氧 老师不在就打药？ 脱岗 1 事后警醒-海恩法则 德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及更更多的1000起事故隐患。 称为海恩法则。 海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。 1 启示：六要六不要 要充分准备，不要仓促上阵。 要有应变措施，不要进退失据。 要见微知著，不要掉以轻心。 要鉴以前车，不要孤行己见。 要举一反三，不要固步自封。 要亡羊补牢，不要一错再错。 1 事前无警示、事后不警醒 1 重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡案 冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。 章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。 邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。 细节决定成败 成败关乎安全 安全维系生命 1 重大医疗事故-潍坊医学院附属医院“错换手术” 患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。 断了一只铁钉,坏了一块蹄铁;坏了一块蹄铁,伤了一匹战马;伤了一匹战马,折了一个战士;折了一个战士,输了一场战争;输了一场战争,亡了一个帝国。 一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生深远的影响！ 蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔