门静脉高压症的诊治.pptVIP

侧支循环的开放及其并发症治疗 ——肝性脑病： 去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗，还有以下药物治疗措施：减少肠道氨的生成和吸收（如：乳果糖）、促进体内氨代谢（如：门冬氨酸－鸟氨酸）、减少或拮抗假性神经递质（如：支链氨基酸）等治疗。 侧支循环的开放及其并发症治疗 ——最常见的是上消化道出血 以胃底食管静脉曲张破裂出血常见，内科治疗虽有一定效果，但易反复。目前有多种治疗手段（见后）。 内科治疗——控制急性出血的药物 1、血管加压素＋硝酸甘油：垂体后叶素是经典降低门脉压力的药物，0.2U/min持续静滴，无效增至0.4－0.6U/min，止血后以0.1U/min维持。剂量超过0.8U/min疗效不增加而不良反应增加，此时合用血管扩张剂可使门脉压力进一步下降，从而减少心脑血管不良反应，常使用硝酸甘油0.4－0.6mg含服或10－40ug/min静注。 2、血管加压素及其类似物：其优点是耐受性好，不良反应少，但价格昂贵。如特利加压素（三甘氨酰－赖氨酸－加压素），是长效加压素，每次1－2mg静滴，每6小时一次。 3、生长抑素及其类似物： 内科治疗——控制急性出血的药物 内科治疗——预防出血的治疗 1、β –受体阻滞剂：多项随机对照研究表明β –受体阻滞剂可降低出血的风险，是预防出血的首选药物。 2、血管扩张剂：硝酸酯类、血管紧张素II受体拮抗剂、其它。 3、H2受体阻滞剂 内科治疗——降门脉压药物及其作用 分 类 药 物 作 用 ▲缩血管药 非选择性?-R阻滞剂 心得安、萘羟心安 PVF ↓ ABF↓ ▲扩血管药 硝酸酯类 ?2-R激动剂 ?1-R拮抗剂 5-HT阻滞剂 ▲利尿药 ▲增加LES压力 IS-5-Mn、NG 可乐定 哌唑嗪 酮舍林 螺内酯 胃复安、吗丁啉 HVPG↓ PVP ↓ ABF↓ HVPG↓ HVPG↓ PVF ↓ HVPG↓ ABF↓ 内科治疗——内镜治疗 内镜下硬剂治疗（EST） 内镜下套扎术（EBL） 内科治疗——三腔二囊管压迫止血 外 科 治 疗 食管静脉曲张破裂出血 分流术、断流术、分流+断流术 终末期肝病 肝移植术，1年生存率为79%，5年生存率为71% 介 入 治 疗 （一）经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的 介 入 治 疗 （二）经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO） 导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支 在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余的全部药物回收 介 入 治 疗 （三）经回结肠静脉栓塞术（TIO） 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉 介 入 治 疗 （四）双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE） 流入道、流出道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张， DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为适宜 （五）脾动脉栓塞治疗术 介 入 治 疗 （六） 经颈内静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS） 在门静脉属支与右肝静脉间置入一直径为10mm可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由门静脉高压所置的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水等 最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠 TIPS 发展过程 1969年Rosch（美国）以实验研究的方式首先提出这一构想 1982年Colapinto等首次将这一技术应用于临床（Ross穿刺针+球囊） 1989年Richter(德国)首次应用Palmaz支架行TIPS （穿刺针+球囊+支架） 1992年徐克(中国)等首次在中国报道TIPS 目前，全世界完成的TIPS治疗估计在5000例以上 TIPS 适应症 现行标准 临床实际问题 内科标准 Tips现行标准 适应证: 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发 门脉高压性胃病 顽固性腹水 肝性胸水 Budd-Chiari综合征 禁忌证: 无绝对禁忌证, 下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证 右心或左心压力升高 心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭 肝功能进行性衰竭 重度或难以纠正的肝性脑病 难以控制的全身感染或败血症 难以解除