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依赖型: l 管理者承诺 l 制订HSE政策 l 制订目标 l 制定规则和程序 l 严格管理,重惩罚 l 提高设备安全性能 独立型: l 个人知识 l 人员安全责任 l 组织自身安全需要 l 自我管理 l 安全的工作惯例和工作习惯 l 注重自身的表现 互助型: l 互相关心 l 保护他人 l 团队一分子 l 关爱他人 l 注重集体的荣誉 l 团队目标——“0目标” HSE知识讲座 甲醇厂安全环保科 二0一0年元月 2010年HSE培训讲座 第 * 页 第 * 页 一、事故案例分析 二、HSE管理模式及典型做法 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析 2006年1月1日,由于天然气原料供应不足,合成氨装置停车,系统进行吹扫、置换,并充氮保护。2月19日,合成氨车间在对装置检查过程中,发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。 (一)事故经过 2006年2月20日上午,建设集团化建公司所属球罐公司经理马×等4名员工,按照甲醇分公司合成氨车间要求,到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况,在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时,发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水,又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右,拆卸开水封罐人孔盖后,球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何介质,又没有检测分析的情况下,违章进入罐中,当即晕倒在罐内。 (一)事故经过 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后,立即下到罐内救人,随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人,并拿起绳子又进入罐内救人,也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人,拨打了“120”和“119”电话,并向上级有关部门进行汇报。 (一)事故经过 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出,抢救无效死亡,经法医鉴定,3人均为氮气窒息死亡。 (一)事故经过 2、间接原因 (2)出现险情后,在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救,导致事故扩大。 (二)事故原因分析 3、管理原因 (1)临时性检维修项目生产组织混乱,安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务,没有下达书面检维修项目任务通知单,没有对现场进行技术交底,也没有告知安全注意事项。 (二)事故原因分析 3、管理原因 球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工,也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱,双方安全责任不清。施工单位施工作业前未编制“两书一表”,建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。 (二)事故原因分析 3、管理原因 (2)建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格;火炬系统大门不锁,外来人员进入火炬系统,没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前,凭公司(集团)所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》,到经保大队办理各种证件,方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员,需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”,凭证出入。”的规定,对外来人员无人登记、阻拦,整个施工作业无人监管,现场没有明显安全标识。 (二)事故原因分析 3、管理原因 (3)施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄,对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估,未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业,作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定,在没有采取防护措施的情况下作业。 (二)事故原因分析 3、管理原因 (4)基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产,违规进入罐内作业,盲目进行施救,导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作业重视不够,违反规定,对现场失控漏管。 (二)事故原因分析 3、管理原因 (5)对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训,其中项目经理马×经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训,持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》,但针对性的安全培训不到位,相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解,对罐内介质情况不明,进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。 (二)事故原因分析 (三)事故教训 1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育,尤其是基层干部,切实提高基层干部的安全生产素质,落实安全生产责任,严肃处理基层干部违章,完善对基层干部的监督约束机制。 2、化

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