镇静病例分享复习课程.pptx

镇静病例分享仅供医学人士参考，此演讲内容系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场，未经作者授权不得使用本材料。审批号：435081.022有效期至2017.05.13病例 1患者，女性，29岁，因“上腹痛1天，神志不清3小时”于2015.2.25 1700入院。既往史：无慢性疾病史。否认吸烟饮酒史。身高155cm，体重62kg。现病史 患者1天前清晨睡醒时感左上腹痛，隐痛，后迅速加重，疼痛难忍，持续性，按之加重，性质难以描述，无缓解体位，伴呕吐，呕吐为清水物，伴大汗淋漓，当时体温未测，无畏寒寒战，无呕血黑便，无意识不清，无放射痛。至当地医院就诊，查血淀粉酶862U/L，白细胞升高，腹部CT提示胰腺炎伴胰周渗出、脂肪肝，诊断为胰腺炎，予生长抑素、抗生素及补液等对症处理。患者腹痛未见明显缓解，查甘油三酯17.93mmol/L，遂转至我院继续治疗。今下午2点左右入急诊室突发意识不清，反应迟钝，口吐白沫，双眼凝视，无四肢抽搐，测血压70/50mmHg，予紧急气管插管，去甲肾上腺素维持血压。转入我科进一步监护。入科查体 体温37.9摄氏度，心率133次/分，呼吸19次/分，血压76/42mmHg（去甲肾），气管插管，呼吸机压控模式，PEEP 6，指氧：100%。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，肌紧张，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。辅助检查治疗 1.气管插管，呼吸机支持，CRRT治疗。2.治疗上予大量补液，肾上腺素、去甲肾维持血压，舒普深抗感染，生长抑素抑制分泌，乌司他丁20wu q8h。 3. 2015.2.26行腹腔穿刺引流术、鼻空肠营养管留置镇静方案舒芬太尼镇痛，CPOT=4咪唑安定 30mg/50ml 镇静。RASS -2— -3每日晨间唤醒，谵妄评估 CAM-ICU短效水溶性苯二氮卓类药物咪唑安定肝肾功能不全者易蓄积经肝脏代谢（主要代谢产物为羟基咪达唑仑，其有活性），经肾脏排泄丙泊酚之优点起效快、半衰期短，停药后清醒快代谢产物无活性降低颅内压扩张支气管平滑肌丙泊酚之缺点 心血管抑制作用强（ MAP↓、HR↓ ） 注射疼痛 高脂血症 易感染 PRIS 丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易被污染，故使用时应注意无菌操作，q12h更换延长管药物起效时间活性代谢物半衰期有2-5min20-40hr安定有力月西2-5min3-11hr无丙泊酚30s30-60min3-20min18-54hr有氟哌啶醇为什么是咪唑安定镇静深度考虑甘油三酯问题每日唤醒和谵妄评分问题镇静方案改变镇痛方案不变2-28 改为丙泊酚 维持RASS-2— -3每日唤醒+CAM-ICU3-2 血流动力学稳定，撤升压药物3-5 停CRRT，RASS-1— -2，康复理疗病情专归2015.3.12拔除气管插管2015.3.15转出ICU3-20 介入下引流3-25 出院病例2男，35岁，因“突发上腹痛1天” 2014-09-22 15:40入院既往有类似发作史，2010、2012、2014.5各发作一次，诊断为“高脂血症性胰腺炎”，保守治疗后好转，平素规律服用力平之降脂治疗，已停药1月。 病史简介查体：体温(口) : 36.7 度;脉搏 : 134 次/分钟;呼吸 : 16 次/分钟;血压 : 143/97 mmHg,疼痛评分 : 7 分;体型肥胖，BMI 27.43，心率快，腹部略膨隆，腹部略膨隆，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肠鸣音减弱，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：腹部CT（新华医院）“急性胰腺炎”。 诊断重症急性胰腺炎 高脂血症胰腺炎处理脂质分离2次，后续CRRT5天无创通气 病人烦躁，配合差右美托嘧啶 keep RASS 0-1，沐舒坦容量复苏早期肠内营养9-24 血气9-25 血气 双侧胸腔积液引流9-30 血气10-2改面罩吸氧，停用右美托嘧啶ICU—CAM 阴性10-2 血气10-2 cx310-2 PCT10-13 cx3转归10-6 转消化内科10-13 出院病例体会重症胰腺炎需要个体化治疗重症病人的镇静需要规范化、流程化。同时需要针对病情，在不同阶段用个体化化镇静镇痛方案结合IPAD指南，目前临床镇静药物，仍是以丙泊酚为首选，其他镇静药物相符的镇静方案危重病镇静方案的良好实施，需要医生、护士、呼吸治疗师和康复理疗师的通力合作，不断完善