重症 出凝血疾病讲解材料.pptVIP

DIC的主要发病机制： 2个关键酶：凝血酶和纤溶酶。 失控的、过多的凝血酶（Thrombin）和纤维蛋白生成，进而引起继发性纤溶亢进。 DIC发生机制 生理性抗凝系统功能下调 TFPI: TFPI轻度减少或增高。实验中应用TFPI抑制TF-VIIa途径能完全阻断凝血酶生成和纤维蛋白沉着。 AT-III: AT-III被消耗且合成减少。严重感染时血浆AT-III水平低于30%时有较高死亡率。 APC系统: 严重感染时PC消耗增加、合成减少；TM表达下调亦阻止了PC活化，游离PS水平也降低。 潜在疾病 凝血系统活化 凝血酶形成 DIC的启动因素 Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications: TF ? Liver Disease: AT-III、PC/PS ? Sepsis: TM、PC ? Pregnancy: PS ? APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer: Plasmin ? APL的DIC发生 APL细胞中有以下成分： TF、活化蛋白酶：可致凝血酶过多生成。 u-PA、t-PA使纤溶酶活性增加，而PAI、?2-抗纤溶酶活性下降。 化疗引起APL细胞溶解可加重DIC和出血。 DIC is present in more than 90% of patients with APL. DIC的病理生理 1. 广泛的凝血激活是DIC的特征，它造成血管内纤维蛋白形成、最终引起小血管和中等血管的血栓栓塞。 2. 血管内凝血可危及器官的血液供应、血液动力学及代谢失常，由此造成微循环衰竭和多脏器衰竭（MOF）。 3. 血小板和凝血蛋白的不断消耗可引起严重出血。出血可能是DIC患者的突出表现，这造成治疗决策的复杂化。 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 纤溶 系统 激活， 凝血酶? 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； LAB TEST 凝固性 升高 降低 降低 凝血时间? 血小板粘附性? 血小板?，Fg? 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 血小板? ? ，Fg ? ?, FDP?，3P试验阳性 凝血酶时间延长 高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。 DIC分期 DIC前状态（ Pre-DIC ） Pre-DIC was defined as the state within a week before the onset of DIC. 是指在基础病因下，体内凝血纤溶系统发生一系列变化，但是尚未出现典型DIC症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。 其特点是血液呈高凝状态，PLT活化，凝血过程启动但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，PLT、凝血因子的消耗不明显，此时如果能够及时识别，对DIC的防治具有重要意义。 DIC临床表现 1.出血表现： 77.3% 2.肾损害： 46.4% 3.呼吸道表现： 42.2% 4.肝损害： 39.5% 5.休克： 34.5% 6.CNS表现： 22.8% 7.血栓栓塞： 22.2% 8.肢端苍白： 6.8% Williams Hematology-6th Edition DIC出血的临床特点 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效 微血管栓塞 组织器官 血栓发生率% 皮肤 70 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肾上腺 30 心脏 20 DIC的实验室检查 凝血酶生成标志物 D-dimer 3P test Fibrin monomer Fibrinopeptide A Prothrombin fragment 1+2 (F1+2) TAT 凝血因子和血小板消耗的筛查 PT APTT TT Fibrinogen Platelet count 其他辅助检查 FDP ELT AT-III Factor V/VIII ?2-Antiplasmin 血小板： 1．血小板数量减少：发生率90~100%，呈进行性下降。 2．血小板功能异常：发生率50~90%，聚集、凝血 活性、粘附等功能均降低。 3．血小板释放及代谢产物增加：PF-4等增加。 凝血因子： 1．纤维蛋白原减低，发生率70~80%，1.5g/L。 2．凝血酶原时间（PT）延长，发生率85~100%。 3．凝血酶凝固时间（TT）延长，发生率62~85%。 4．部分凝血活