主动脉夹层案例分析复习课程.pptVIP

案例分析 一、案例介绍 患者因 “腰痛1小时”，于10月3日23:30到当地人民医院急诊外科就诊。入院时剧烈腰痛及腹痛，查尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。请急诊内科会诊，白细胞13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。次日7:00患者病情未见好转， 心电图（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6 T波倒置，V2、V3、ST段抬高；查肌钙蛋白0.026ng/ml。考虑无Q波心肌梗死，建议住心内科治疗，患者于7:30突然晕厥，血压7.73/6kPa，小便失禁。给予对症治疗，请心内科会诊。心内科考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1小时后抢救无效死亡。 二、医疗鉴定 ㈠患方认为 院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。 ㈡院方认为 其医疗行为妥当，无违法违规行为。 ㈢鉴定结果 1.违法违规事实 院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规： ⑴病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。 ⑵没有进行常规查体和必要的辅助检查。 ⑶对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。 ⑷没有及时组织相关科室对患者进行会诊。 2.因果关系 院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。 3.责任程度 院方应负主要责任。 4.事故等级 一级甲等。 三、案例分析 ㈠本案分析 尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄，范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。 病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。 本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾被膜周围血肿。因此，该患者的死因应该是主动脉夹层导致的心包填塞猝死。 该患者为青壮年，男性，既往高血压病史，本次就诊第1次测量血压为28/18.67kPa。入院后剧烈腰痛及腹痛，止痛药物不能缓解，而接诊医生没有按照诊疗常规进行全面体检及询问病史，仅就腰痛、腹痛局部查体。并且该院多位接诊医生，对患者诸如心率、心律、血压情况均未检查，更无病历记载，违反了诊疗常规。 ㈡对主动脉夹层的正确认识 主动脉夹层是血液渗透入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的原因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，疼痛发作时心动过速、血压升高，可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心包填塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现（摘自内科学，第2版，2004，P251）。 主动脉夹层动脉瘤，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成壁内血肿。主动脉内膜撕裂，血流入主动脉壁纵向剥离内膜形成“假瘤”，称“双腔动脉”或主动脉瘤样扩张，而并非真正的动脉瘤。真正的动脉瘤病变应包括主动脉的全层，而夹层动脉瘤是由于内膜及中层剥离而形成双腔的动脉膨大，其向腔外扩大的部分只有中层及外膜。 主动脉夹层在国外，特别是在美国，是最常见与最危险的主动脉急性疾病。国内自1982年报道外科手术成功以来，本病报道有明显增加的趋势，至2006年6月，曾有作者报道了427例主动脉夹层的外科治疗。该病的男女发病率之比为2:1—5:1，最常发生于50—60岁男性，年轻患者常有特殊的危险因素，病死率并不低于老年患者。70%—80%的主动脉夹层由高血压所致，其自然过程十分险恶，如未能及时诊断和治疗，死亡率极高。 根据报道，未及时治疗的患者中，24小时内有25%的患者死亡；1周内有50%死亡；75%的患者1个月内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包填塞或破入气管、支气管或食管导致大出血。 主动脉夹层的病因包括先天性因素，如马凡综合症、二叶式主动脉瓣等；后天因素，如80%—90%的患者合并有高血压或高血压病史，动脉粥样硬化、外伤、感染、自发免疫性疾病、医源性损伤、妊娠等均可为本病的病因。 主动脉夹层的临床表现：①疼痛为首发症状，骤发剧烈疼痛又不能完全缓解，疼痛呈撕裂样、切割样，即使出现休克表现而血压仍高是其主要的特点；②疼痛突然发作且集中在胸腹中线；③疼痛部位随着夹层分离的路径走行；④假腔的血液冲击远端破裂入主动脉腔可使疼痛缓解，甚至消失，若疼痛反复出现，警惕夹层继续扩展；⑤随夹层累及的动脉可出现多系统症状，如累及冠状动脉致心绞痛