商业保险与社会保险区别【ppt】精编.ppt

四、综合医疗保险待遇变化（住院） 提高了进口医用材料的记账比例： 　　使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的50％提高到60％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 ７种特殊医用材料不设最高支付线: 取消4种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。 * 基本医疗 最高限额 11.2万元 地方补充医疗 最高限额 ６年以上上不封顶 比例 四、综合医疗保险住院报销简图 附加绿洲住院（商业保险） 报销比例：85％( 90%) 自付10% 住院费用 住院起付线 报销比例：90%/ 95%提高到100% * 四、综合医疗保险待遇变化（其他医疗基金） 提高地方补充医疗保险待遇： 　　1. 取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额: 不满１年： ５万元 １-２年：　１０万 ３-６年： ２０万 ６年以上： 不设限 　　2. 列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85％提高到90％。 3. 退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享受20元医疗补助，可用于本人健康体检。 * 五、住院医疗保险待遇变动 住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇： 　　可在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇保持不变。 住院起付线同综合医疗保险: 输血费报销比例由50％提高到70％，同农民工医疗保险; * 六、农民工医疗保险待遇 农民工医疗保险参保人享受普通门诊待遇： 药品目录按照广东省基本医疗保险药品目录执行，属于甲类药品和乙类药品的，社区门诊统筹基金分别按80％和60％的比例支付； 属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元(90元)以下的，由社区门诊统筹基金支付90％；120元以上，支付120元； 劳务工门诊大病的记账比例由50%提高到90%；输血费报销比例由50％提高到70％；转诊门诊或在非结算医院发生的急诊医疗费用提高到90％（70%）。 门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。 住院治疗待遇： 起付线在原标准基础上降低100元,同综合医疗保险; 封顶线由市上年度在岗职工平均工资的2倍提高到4倍； 床位费标准由27元提高到35元。　　 大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例： 市内一级医院　95% 二级医院 90% 三级医院 80% 市外医院 70%　　 * 医保中断不超3个月可“续”： 　　基本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。 意外伤害医疗保障的有关规定: 将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。 七、其他改善措施 * 生育医疗保险基金支付范围 生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金100％支付。 * 基本医疗除外责任 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用： １．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的； ２．因工伤、他人责任造成伤害的； ３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的； ４．因交通事故、医疗事故造成伤害的； ５．自行到国外、港、澳、台就医的； ６．国家、广东省、本市规定的其他情形。 * 除外诊疗项目和医用材料 1、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；3、正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；4、非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；9、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。 自费与自付的区别！ * 医疗保险的不足 部分先进的医疗方法不在基本医疗范围内（补充医疗系列、重大疾病的市场） 交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销（意外险的市