【医学】冠心病的诊断与治疗.ppt

㈡ 溶栓疗法 1．适应症： ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75岁。 * ㈡ 溶栓疗法 1．适应症： ②STEMI年龄75岁，慎重权衡。 ③STEMI发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。 * 2．禁忌证： ①既往出血性脑卒中史； ②颅内肿瘤； ③近期活动性内脏出血； ④怀疑主动脉夹层； ⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 * 2．禁忌证： ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； ⑦近期创伤史； ⑧近期外科大手术； ⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。 * Myocardial Reperfusion 溶栓目标 使闭塞血 管再通 缩小梗 塞面积 ? 死亡率 * 3．溶栓药物的应用 国内常用溶栓剂： ① 尿激酶 ② 链激酶或重组链激酶 ③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 用rtPA需配合应用肝素。 * 根据冠造直接评价是否再通，或根据： ① 抬高的ST段在2小时内回降50%； ② 胸痛2小时内基本消失； ③ 2小时内出现再灌注心律失常； ④ CK-MB酶峰前移（14小时以内）。 具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。 * ㈢ 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术： 介入治疗失败或溶栓无效时。 * 四、消除心律失常 1.室颤或持续多形室速—电除颤或复律 2.室性期前收缩或室性心动过速—利多卡因或胺碘酮。 3.缓慢心律失常—阿托品。 4.第2、3度房室传导阻滞伴血流动力学障碍—临时起搏器。 5.室上速—药物或电转复。 * 五、控制休克 1．补充血容量 2．应用升压药 3．应用血管扩张剂 4．其他 六、治疗心力衰竭 * 七、其他治疗 可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合。 1．β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 2．血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 3．极化液疗法 4．抗凝疗法 * 八、恢复期的处理 九、并发症的处理 十、右室梗死的治疗 右室梗死伴有低血压，而无左心衰时，应扩张血容量，直到低血压纠正或肺毛压达15～18mmHg。 十一、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。 * 预后 与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。 过去病死率30％→监护治疗15％→溶栓疗法8％→PCI治疗4％ * 预防 二级预防： A：aspirin, anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise * * lad 三、体 征 ◇血 压：除早期血压增高，几乎所有患者 都有血压下降。 ◇其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关 体征。 * 实验室和其他检查 一、心电图 特征性改变 1. STEMI者ECG特点为： ST段弓背向上抬高——心肌损伤区 病理性Q波——透壁坏死区 T波倒置——心肌缺血区 * 2. NSTEMI者ECG特点为： 无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。 实验室和其他检查 * 心梗心电图机理 冠状动脉堵塞 缺血 损伤 梗塞 心梗心电图的典型表现： T波倒置，提示缺血； S-T抬高，提示损伤及心梗的急性期； Q波的出现，提示组织坏死。 * 动态性改变 STEMI： 起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波； 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至两天出现病理性Q波同时R波减低 —急性期； * STEMI： 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置—亚急