2019医学课件精索静脉曲张.ppt.pptVIP

* 手术方式 经腹股沟途径和腹股沟下途径 经腹膜后途径 腹腔镜精索内静脉结扎术 经皮栓塞技术 * * 外科治疗 传统开放手术 高位切口 腹股沟管切口 腹股沟下切口 腹腔镜手术 介入手术 硬化疗法 栓塞疗法 显微外科手术 转流手术 * * 并发症 水肿、睾丸鞘膜积液 睾丸动脉损伤 精索静脉曲张复发或持续存在 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症 * * 四、复发及处理 复发 判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一，欧美有些学者仍然以“触诊”作为诊断标准，仅在部分患者采用彩色超声多普勒检查。 一般认为应综合术后6个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。 * * 处理 复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则，再次手术的指证需要符合手术适应证， 根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。 * 随访 * * 随访内容： 病史询问 体格检查 阴囊内容物Ｂ超 精液分析 疼痛评分 * * 未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每１～２年随访１次； 接受药物治疗的患者，随访时限为３～６个月，第一次随访可在用药后２～４周进行，３～６个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。 * * 接受手术的患者，第一次随访可在术后１～２周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后３个月进行，此后每３个月随访１次，至少随访１年或至患者配偶成功受孕。 对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿。 * * * 精索静脉曲张 * * 目录 定义 流行病学 病因学 病理生理学 诊断 治疗 随访 * 定义 * * 精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退， 是男性不育的常见原因之一。 * 流行病学 * * 普通男性 患病率约10%~15％， 原发性男性不育中为30%~40%， 继发性男性不育中为69%~81%， 精液异常男性中约占25.4％。 青春期前的患病率为9%~26% * 病因学 * 精索静脉的解剖 睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流： ①在腹股沟管内汇成精索内静脉，在腹膜后上行， 入腔静脉系统。 ②输精管静脉→ 膀胱上静脉→髂内静脉； ③提睾肌静脉→ 腹壁下静脉→股静脉 →髂外静脉。 * * 原发性精索静脉曲张 ①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流 ②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全 ③人的直立姿势影响精索静脉回流 * * 左侧较右侧常见 ①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大； ②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左 侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）； ③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约４０％，右侧约２３％） * * * * “胡桃夹”现象（近端钳夹现象） 静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流。 * * 右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象 * * 继发型精索静脉曲张 左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。 * 病理生理 * * 一、对生育的影响 与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。 ①睾丸内温度增高； ②缺氧； ③肾和肾上腺代谢物逆流； ④氧自由基损伤； ⑤睾丸微循环障碍； ⑥一氧化氮（ＮＯ）机制； ⑦其它：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、ＤＮＡ聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等 * * 二、对疼痛的影响 曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支 血液停滞在精索静脉中引起温度升高 组织缺血 * * 三、对雄激素的影响 血清睾酮水平降低 经手术治疗后可提高血浆睾酮水平 * 诊断 * * 一、诊断 病史询问 体格检查 Valsalva试验 ＣＴ、ＭＲ 血管造影 * * 二、精索静脉曲张的分度 体格检查分度