d病历书写规范 ppt课件.pptVIP

特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 * 出院记录 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。 * 医 嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 * 长期医嘱 医嘱格式：改版 医嘱内容顺序： 1、护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；2、护理级别；3、饮食；4、体位；5、其它护理要求，如陪护等；6、病危或病重；7、生命监测项目；8、一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；9、治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；10、出院医嘱、转科医嘱等。 取消长期医嘱：直接在停止栏内书写