外科病历书写与体检教学教材.pptVIP

乳腺体检 视诊 ：对称性、外观、乳头、皮肤回缩 触诊 ： 体位——坐位或仰卧位 触诊顺序——外上、外下、内下、内上、乳头 肿块——大小、质地、表面、边界、活动度 腋窝及锁骨上淋巴结触诊 肛门指检 适应症 ：肛肠疾病、胃肠恶性肿瘤、前列腺疾病、某 些妇科疾病等 常用体位：胸膝卧位、左侧卧位、截石位 触诊内容：肛门括约肌紧张度、粘膜是否光滑、有无波 动感、有无肿块（距肛缘距离、定位、大小 、质地、表面、活动度、触痛）、退出后指 套有无血迹或脓液 6、实验室及器械检查 腹部B超（2002-12-21，玄武 医院）：急性胆囊炎、胆囊结石伴胆总管上段轻度扩张。 举例： 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果。 7、诊断 （1）、初步诊断 （2）、入院诊断 （3）、修正诊断 确定诊断 补充诊断 （1）初步诊断 初步诊断：主要疾病 次要疾病 伴发疾病 难以诊断的疾病“…？” 某症状待诊或待查 如：发热待查 （1）肠结核？ （2）入院诊断 与初步诊断相同： 主治医师：××× 年 月 日 与初步诊断不同： 入院诊断：1、 2、 主治医师： 医师签名 年 月 日 注意 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科诊断的修改，不宜在住院病历、入院记录上增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中说明其依据。 （3）修正诊断 症状待诊 初步诊断、入院诊断不完善 修正诊断 术前、术后诊断不符合 修正诊断：1、 2、 医师职称：医师签名 年 月 日 （住院医师用篮笔） 五、病程记录及其他记录书写要求 病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 （一）、查房记录 （二）、交（接）班记录 （三）、转科、接收记录 （四）、病例讨论记录 （五）、手术记录 （六）、麻醉记录 （七）、出院（死亡）记录 （一）、查房记录 1、首次病程记录 2、住院医师查房记录 3、上级医师查房记录 1、首次病程记录书写内容及格式 （1）内容 患者一般情况。入院原因。病史摘要。初步诊断，诊断依据。鉴别诊断。诊疗计划。 （2）要求 当日当班（8小时内）完成 （3）格式 首次病程记录包含两种格式： 诊断明确患者首程格式 诊断不明确患者首程格式 诊断明确患者首程格式： 2003－01－20 患者， × × × ，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。初步诊断，诊断依据。诊疗计划。 医师签名 诊断不明患者首程格式： 2003－01－20 患者，×××，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。 拟诊依据及 主要鉴别诊断。诊疗计划。 医师签名 2、住院医师查房记录 （1）记录内容： 患者自觉症状的变化 新症状的出现及体