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《中国甲状腺疾病诊治指南》 中华医学会内分泌学分会 TSH正常值 TSH正常参考范围：0.3-5.0mIU/L 严格筛选的甲状腺功能正常的志愿者TSH值0.4- 2.5mIU/L（未达成共识） TSH值0.1-0.4mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。 TSH测定的临床应用 1.甲状腺疾病的筛选 2.诊断亚临床甲状腺疾病 3.监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值：0.2-2.0mIU/L 0.5-3.0mIU/L（老年人） 4.监测分化型甲癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值：低危患者0.1-0.5mIU/L 高危患者0.1mIU/L TSH测定的临床应用 5.甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围（ 0.02-10mIU/L ）并联合应用TT4/FT4测定。 TSH水平急性期通常暂时性低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；TSH轻度增高（20mIU/L ）通常不影响预后 6.中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。 内 容 概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题 概 述 定义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减） 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致 的全身代谢减低综合征。 发病率 普通人群约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升 根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据病变部位分类 药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism） 病 史 甲状腺手术 甲亢放射碘治疗 Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 临床表现 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 体格检查 典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 实验室诊断 血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定 其它检查 轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体 泌乳素瘤鉴别 甲减的诊断思路 甲减的诊断思路 治疗目标 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。 替代治疗药物 左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片 剂 量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8μg/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0μg/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0μg/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2μg/kg/天 服药方法 一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25μg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 影响因素 监测指标 治疗初期，每间隔4-6