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上海市部分器官组织移植 治疗情况调查表 （肝脏移植治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 ·上海市医疗保险局监制· 填 写 说 明 一、“医疗机构等级”栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。 二、“诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。 三、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。 四、纳入相关临床执业科目许可管理和本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。 五、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。 医疗机构名称 法人代表 医疗机构等级 医务处（科）或医保办负责人 联系电话 项目开展科室名称 独立开展 起始时间 科室负责人 联系电话 传真号码 诊疗项目名称 项目开展负责人 技术职称 /职务 联系电话 医疗机构 意见 医疗机构（公章）： 医疗机构负责人 签字： 年 月 日 一、肝移植治疗科室人员、业务技术等基本情况 ㈠ 医师人员情况： 姓 名 年龄 技术职称/ 职务 学 历 从事 肝移植 治疗专业年数 独立完成 肝移植 例数 其他说明 ㈡ 近三年开展肝移植治疗例数、平均年人存活率和平均年肝存活率情况： 年 份 独立 开展肝移植总例数 年人存活率 （存活例数） 年肝存活率 （存活例数） 肝癌患者 年无瘤生存率 （例数） 其他说明 2002年 2003年 2004年 ㈢ 肝移植治疗生存率情况： 本院肝移植治疗1年生存率达 ％；3年生存率达 ％。 肝癌患者年无瘤生存率 % 二、设施设备配置情况： ㈠ 肝移植病房、肝外科、消化内科、肝移植重症监护室等设置情况： 科室 专科床位数（张） 设置起始日期 其他说明 独立肝移植病房 是否具备彩色超声诊断仪 □ 是； □ 无 肝移植ICU病房 肝脏外科 消化内科 传染科 器官移植科/中心 （属卫生行政主管部门执业科目许可管理的请提供相关批件复印件） ㈡ 肝移植实验室设置情况 1．本院肝移植实验室设置：□有，设置日期： 年 月； □无。 2．肝移植实验室独立开展工作的基本情况说明，如组织配型、排斥反应诊断和监测、多种免疫抑制药物血液浓度测定等项目情况（可附书面材料）： ㈢ 具备肝移植所要求的影像学检查、介入治疗、临床检验、血液净化、移植病理学检查等开展情况概况说明（可附书面材料说明）： 三、质量控制与费用管理： ㈠ 开展肝移植治疗质量管理规范制度的情况说明（可附书面材料说明） ㈡ 费用控制管理措施及执行情况说明： ㈢ 肝移植治疗费用情况： 年 份 独立开展 肝移植 例数 平均总费用 （元/例） 其中药品费用 （元/例） 其他说明 2002年 2003年 2004年 注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；②“其中药品费用”是指以该次住院移植治疗总费用中的西药费、中成药费、中草药费统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；③上述费用均不包括供体之任何费用 四、本院开展肝脏移植治疗项目的当次住院移植手术费用申报 元（不包括任何供体费用）。 （作为下一步医保约定服务的基本条件之一） — 7 —