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心房颤动的急性治疗 阜外心血管病医院 朱俊 中国心血管病报告2005心房颤动流行病学 有关房颤指南 ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 ESC2010年房颤指南 我国房颤专家共识 背景 2006年ACC/AHA/ESC指南已经4年 新的循证医学进展 非药物治疗方法的出现和不断成熟 2006年指南遗留了一些问题： ——如何掌握节律与室率控制 ——抗凝治疗中的问题：CHADS2评分1分 ——特殊人群的处理 ——…….. 2010ESC房颤指南的特点 ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路 回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题 ESC2010房颤指南比较贴近临床 房颤的自然进程和处理 房颤类型 初诊房颤：初次出现房颤， 无论持续时间和房颤症状 是否出现及严重性 阵发性房颤：通常持续≤ 48小时，自发终止 持续性房颤：持续超过7天 或要求转复（药物或DCC） 长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过1年 永久性房颤：房颤被患者和 医生接受，不采用节律控制治疗； ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动 急诊房颤 急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％ vs 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多 房颤与心功能不全 房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失 2010AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 ESC房颤指南处理流程 急诊房颤的血栓栓塞预防 考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 ESC房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略 房颤病人中风预防处理流程 血栓栓塞预防 基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林 华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：2.0-3.0 阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超过100mg/日 HAS-BLED 出血危险评分 房颤行PCI时抗凝策略（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识） 房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接 房颤行PCI时抗凝策略（续） 术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林） 心房颤动高危患者抗凝治疗情况 ——欧洲心脏调查 阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查（2007） 已进