上消化道出血的诊断及内镜下治疗一重点培训.pptVIP

内镜下上消化道出血治疗 1.适应症 ⑴活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。 ⑵近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。 ⑶过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。 2．手术指征 即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。 （1）内镜不能控制的动脉出血 （2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者 （3）总输血量超过3200ml 内镜治疗前准备 １．一般准备 按常规胃镜检查准备，对于急性出血期病人，应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定5~10mg肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。 　２．清除胃内积血及变换体位 可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的，更谈不上治疗。 此时，病人可采用反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。 非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 一．消化性溃疡出血治疗 二．出血性胃炎 三．血管畸形（杜氏病） 四． 肿瘤出血 第一部分 1 消化性溃疡 2 出血性胃炎 3 血管畸形（杜氏病） 4 恶性肿瘤（食道肿瘤） 出血原因 主要方法 局部注射止血 银夹止血 氩离子激光凝固止血 止血药物喷洒 微波止血 一．消化性溃疡出血的治疗（注射治疗) １． 注射肾上腺素＋高渗盐水：在出血灶周边注射，每点2ml左右，取4－5点，总量10ml病情需要也可适当加量。 2 ．无水酒精注射 ：出血灶见有血管断端可在血管断端周边取3－5点同时在血管内注射0.1－0.2ml总量1－2ml。 3 ．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左右，一般在10ml以内。 4． 生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。 二．出血性胃炎的治疗 １． 氩离子激光凝固止血效果较好 ２． 微波止血治疗 微波能量可经内镜的活检管道，通过直径为2.7mm的圆轴导线至组织，首次止血率100％。 ３．药物喷洒止血疗法 孟氏液 或 8mg％正肾水喷洒 NASIDs所致的糜烂性胃炎 三． 血管畸形（杜氏病） １． 银夹止血 方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹结扎。 ２．注射止血 如见血管断端也可行局部注射止血，注射方法同上。 四．肿瘤 １． 氩离子激光凝固止血方法 　　氩激光束直接喷到肿瘤表面病灶止血 ２．微波止血 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 胆道出血 EST术后出血 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 上消化道出血的诊断及内镜下治疗 大连市友谊医院消化内科 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 血细胞变化分析 失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等 并发症 失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 诊断与鉴别诊断 上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血 出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断 失血量估计 出血是否停止的判断 反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下