苯丙醇胺ppa与出血性中风的风险.ppt

老年人合理用药 华中科技大学临床药理研究所 龚培力  谢 谢 大 家！ Thank You for your Interest ◆ 肝脏合成血浆白蛋白↓ 40~70岁 4.1 g/100ml → 3.0 g/100ml 血浆蛋白＞60岁比＜40岁减少15% ~ 25%， ◆老年人血浆白蛋白随年龄增加而减少，尤其在营养状况差，虚弱或病情加重时下降更为明显。 ◆药物合用几率高。数种药物对结合部位的竞争性置换将导致药物分布的变化。 如60-92岁服用水杨酸，单用游离血浓为28%±6%，合并用药则上升为48%±8%。 竞争性置换治疗指数小、血浆蛋白结合率高（85%）或低分布容积（＜0.15L/kg）的药物，较易出现不良反应。如，华发令、保泰松、普萘洛尔、甲苯磺丁脲、洋地黄毒苷、苯妥英钠、奎尼丁等。 三、代谢 药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻，肝血流量减少（由30岁到70岁，肝血流量减少到原来的50％），有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低，药物的半衰期延长。 ◆如地西泮的半衰期延长与年龄的增长呈正相关，其毒性发生率也相应增加。 年龄 T1/2 毒性发生率 20y 20h 1.9% ＞80y 90h 7.1%-39% 故老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,血浓升高,半衰期(t1/2)延长。应监测血浓，适当调整剂量。 主要经肝代谢的药物 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 利多卡因 心得安 保泰松 氨基比林 安定 苯巴比妥 氨茶碱 异烟肼 吗啡 度冷丁 丙咪嗪 硝酸甘油 氯霉素 普萘洛 洋地黄毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 四、排泄 大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从30岁到80岁，以上指标均减少到原来的50％）。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。 主要经肾排泄的药物 氨基甙类抗生素 万古霉素 磺胺嘧啶 利尿药 青霉素类抗生素 四环素 TMP 氯喹 头孢菌素类抗生素 锂盐 乙胺丁醇 西米替丁 新斯的明 地高辛 如老年人肌注青霉素20万单位后 1.5小时，71～80岁组的药物血浓是15～30岁组的3倍。 总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。 第三节 老年人药效学的改变 1.CNS 一、对药物的耐受性降低, 敏感性上升 1.CNS：血流量↓，血脑屏障功能减弱，高级神经功能衰退较早，对中枢抑制药反映敏感。 如用巴比妥类和安定后, 老年人易出现精神错乱和共济失调, 易发生跌跤甚至骨折。 老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、利尿酸等更敏感，易致听力损害。 2.凝血系统 老年人肝脏合成凝血因子能力减退，故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用此类药时，剂量往往低于青壮年。 服用常规剂量的肝素及口服抗凝血药，可能引起持久血凝障碍或自发性内出血的危险。 二、对β受体激动药与阻断药的敏感性下降 老年人对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低。这与老年人β受体数目减少和亲和力降低有关。 三、内环境稳定性的调节能力下降 1.血压调节 老年人颈动脉窦反射敏感性降低，对血压调节反射不够迅速敏感，对升压药及降压药的反应均较激烈，α、β受体阻断药，血管扩张药，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压。 心率也较易波动，氯丙嗪易致心率过快，吗啡则易致心率过慢。 2.水、电解质及酸碱平衡的调节 老年人对强烈的利尿药或导泻药的效应和呕吐腹泻一样易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。 对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降↓，用药易致低血糖和低血糖昏迷。 过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。 3. 免疫反应 其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年。资料表明，有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18％。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人即往接触过青霉素或青霉菌有关。有资料表明，有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12％。