肾病综合症综述【精品课件】一重点培训.pptVIP

肾病综合症综述 ——临床症状及治疗的相关讨论 概述 Christian于1932年应用肾病综合征这一名词,来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿,及其相应的一组临床表现,这表现与肾病相似,故名肾病综合征。肾病综合征它不是一独立性疾病,而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿(每日＞3.5g／1.73m2体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征,在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果,因此,认为诊断的标准应以大量蛋白尿为主。 (二)水肿 水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。 (三)高脂血症肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加,血浆总胆固醇(Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)明显升高,甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)浓度可以升高,正常或降低;HDL亚型的分布异常,即HDL3增加而HDL2减少,表明HDL3的成熟障碍。 肾病综合征时脂质代谢异常的发生机理:  ①肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加。 ②脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍。 ③尿中丢失HDL增加。 (四)低白蛋白血症 低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者,即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白,但二者并不完全平行,因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。受以下几种因素影响: ①肝脏合成白蛋白增加 ②肾小管分解白蛋白能力增加 ③严重水肿 肾病综合征治疗措施 (一)引起肾病综合征的原发疾病治疗 1.糖皮质激素治疗 2.细胞毒性药物 3.环孢霉素A(CyA) 1糖皮质激素治疗 【作用机制】糖皮质激素用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。 　　  【用法与用量】激素的制剂有短效(半衰期6～12小时):氢化泼尼松(20mg);中效(12～36小时):泼尼松(5mg)、泼尼松龙(5mg)、甲泼尼松龙(4mg)、氟羟泼尼松龙(4mg);长效(48～72小时):地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可经胃肠道迅速吸收,故片剂为最常用的剂型。 首治剂量一般为泼尼松1mg/(kg·d),儿童1.5～2mg/(kg·d)。经治疗8周后,有效者应维持应用,然后逐渐减量,一般每1～2周减原剂量的10％～20％,剂量越少递减的量越少,速度越慢。冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5～1g/d,疗程3～5天,但根据临床经验,一般选用中小剂量治疗,即泼尼松龙240～480mg/d,疗程3～5天,1周后改为口服剂量。 【不良反应】长期应用激素可产生很多副作用,有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症,促使血尿酸增高,诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用有时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显,特别容易延误诊断,使感染扩散。激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病,甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死。  2.细胞毒性药物 激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握。 目前临床上常用的此类药物中,环磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)疗效最可靠。CTX的剂量为2～3mg／(kg·d),疗程8周,当累积总量超过300mg/kg时易发生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg·d),分3次口服,疗程8周,累积总量达7～8mg/kg则易发生毒性副作用。 3.环孢霉素A(CyA) CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂,近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比,应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠,不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但此药亦有多种副作用,最严重的副作用为肾、肝毒性。 CyA的治疗剂量为3～5mg/(kg·d),使药物血浓度的谷值在75～200μg/ml(全血,HPLC法),一般在用药后2～8周起效,但个体差异很大,个别病人则需更长的时间才有效,见效后应逐渐减量。 (二)对