一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护一规划方案.pptVIP

一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护 山西省人民医院 抗菌药物专业 临床药师 病例介绍 患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。 查体：体温38.4℃，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。 既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。 CT：脑积水。 胸片：双肺炎症。 肝肾功能及凝血功能正常。 入院诊断 脑积水 脑出血 脑室外引流术后 颅内感染 肺部感染 高血压 住院天数 临床相关状况 临床治 疗措施 药师建议 结果 3-6 血培养(-) 连续三天痰培养：阴沟肠杆菌+++（S：亚胺培南、美罗培南） 血WBC 13.21×109/L， Neut% 90.4% 考虑采用碳青霉烯类药物抗感染。 患者呈浅昏迷-朦胧状，考虑亚胺培南/西司他丁容易引起嗜睡、癫痫、抽搐等症状，建议换用神经系统副作用较小的同类药物美罗培南抗感染治疗。 医生采纳。美罗培南 1g q12h 阴沟肠杆菌 产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、头霉素和克拉维酸天然耐药。 治疗药物选择 1.碳青霉烯； 2.头孢及酶抑制剂； 3.替加环素 住院天数 临床相关状况 临床治疗措施 药师考虑 6 脑脊液细菌培养：阴沟肠杆菌（S：亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦） 美罗培南 2g q8h 符合中枢神经系统抗感染治疗原则。 中枢神经系统感染的治疗原则： 透过血脑屏障 对怀疑或业已证实的细菌有效 在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大 联合用药，选择有协同作用 β-内酰胺类+氟喹诺酮类 能通过正常血脑屏障的抗菌药物： 氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物： 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类 不能通过血脑屏障抗菌药物： 氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅻ-神经外科感染的防治》 住院天数 临床相关状况 临床治疗措施 药师建议 结果 7-10 体温正常，神志呈朦胧-清楚状，双肺呼吸音粗，痰鸣音较前减少。血WBC 9.94×109/L， Neut% 72% 继续美罗培南2g q8h抗感染治疗。 患者长期住院使用广谱抗菌药物，应注意腹泻及二重感染出现的可能性，建议护士加强口腔护理，补充肠道生态菌群并密切观察患者病情变化。 医生采纳。 住院天数 临床相关状况 临床治疗措施 药师建议 结果 20 三次痰培养 (-) ，脑脊液培养(-) ，血培养(-)。 脑脊液WBC 10×106/L， RBC 0 血WBC 9.4×109/L，Neut% 72.8% 美罗培南 2g q8h 建议进行降阶梯的抗感染治疗，将美罗培南替换为头孢类抗菌药物。 医生考虑患者病情复杂，颅内感染治疗难度较大疗程较长，部分采纳建议，同意将美罗培南减量为1g q8h。 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 第一阶段 抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。 第二阶段 当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 住院天数 临床相关状况 临床治疗措施 药师建议 结果 20-23 四次痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌+++（S：左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素），热带念珠菌+++（S：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶），血WBC 10.42×109/L，Neut% 73.3% 根据药敏结果选择口服氟康唑150mg qd，口服复方新诺明2片 bid抗感染治疗。 考虑口服复方新诺明的杀菌活性有限，建议加用左氧氟沙星加强对嗜麦芽窄食单胞菌的杀菌活性。尽可能避光使用，并保证静滴时间。 医生采纳。 嗜麦芽窄食单胞菌 糖非发酵革兰阴性杆菌 条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人中检