原发性肝癌primary carcinoma of the liver说明讲义幻灯.pptVIP

原发性肝癌primary carcinoma of the liver 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 常见恶性肿瘤,死亡率位于消化肿瘤的第3位,仅次于胃癌与食管癌 可发生于任何年龄,40-50多见 男:女为2-5:1 病因与发病机制 一、病毒性肝炎 1/3患者有慢性肝炎史 高发于乙型肝炎病毒感染标志阳性高发区 其患者血中HBV感染标志达90﹪ 免疫组化显示患者肝细胞有HBV-DNA HBV的基因可改变肝细胞的基因表达 5﹪-8﹪患者抗HCV阳性 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化占50﹪-90﹪,病理示多为乙肝大结节性肝硬化 肝细胞损害引起再生或不典型增生。主要在病毒性肝炎和酒精性肝硬化基础上发生 三、黄曲酶毒素 黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈致癌作用,动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。 流行病学调查:粮油食品受黄曲酶毒素B1污染严重地区,肝癌发病率高,黄曲酶毒素B1可能是该地区肝癌的发病因素 黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素,形成相加物,影响细胞内关键基因表达而致癌 临床表现 起病隐匿,早期缺乏典型症状 亚临床肝癌:甲胎蛋白查出,无任何症状和体征 自行就诊多属中晚期 一、肝区痛:持续性肿痛或钝痛,多慢性逐渐加重。侵犯膈右肩痛。生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂;突然剧痛,从肝区迅速波及全腹,产生急腹症,甚至休克 二、肝大:进行性,质地坚硬,表面凸凹不平,大小不等结节,边钝而不整齐。压痛或有或无。上腹可隆起或饱满 三、黄疸:晚期,肝细胞损害、癌块压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道 四、肝硬化征象:门脉高压时脾大、腹水、侧支循环形成等表现。 五、全身表现:进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质 伴癌综合征:自发性低血糖、红细胞增多,高钙、高血脂、类癌综合征 六、转移症状:转移处可产生相应症状。肺部:咯血、咳嗽等,脊柱或骨:痛或神经压迫症状或病理性骨折;脑:神经定位体征 肝癌的分级、分期 国内:3型: 1、单纯型:临床和化验检查无明显肝硬化表现 2、硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现 3、炎症型:病情发展迅速,并伴有持续性癌性高热和ALT生高1倍以上 3期:1期:无明显肝癌症状与体征,2期:介于1和3期之间,3期:有黄疸、腹水、远处转移或恶病质者 国际联盟TNM方案,既按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯淋巴结 T,淋巴结转移N和远处转移情况M分4期 并发症 一、肝性脑病 二、上消化道出血:曲张、糜烂 三、肝癌结节破裂出血:10﹪致死。破裂限于包膜下,产生局部疼痛;包膜下出血:可形成压痛性包块;破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征;大量出血:休克和死亡;小口出血表现为血性腹水。 四、继发感染 辅助性检查 一、肿瘤标记物: 1、甲胎蛋白(AFP):早于症状8-11个月诊断标准:AFP500ug/L 4W;由低浓度逐渐生高;200ug/L持续8周 AFP异质体:结合型比值25﹪。单克隆抗体 2、r谷氨酰转移酶同工酶2(r-GT2)阳性 3异常凝血酶原(AP):or=250ug/L为阳性 4、其他:a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、醛缩酶、5`-核苷酸磷酸酶同工酶(5‘-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶1 二、超声检查 显示癌性实质性暗区或光团,坏死时可见液性暗区 三、CT:局灶性周界比较清楚的低密度区,或边缘模糊、大小不等的多发阴影 四、选择性肝血管造影可显示小肝癌。数字减影肝动脉造影(DSA)可清楚显示1.5cm直径的小肝癌 五、放射性核素肝显像:鉴别良恶性肝占位 六、磁共振(MRI):T1、T2弛张时间明显延长,T1加权图表现低信号或等信号,T2加权图为高信号 七、肝穿活检 八、剖腹探察 诊断 典型临床表现诊断不难,单多已到晚期。对高危人群定期作AFP和超声检查(每年1-2次)。 鉴别诊断 继发性肝癌:病情发展缓慢,症状较轻, AFP一般阴性 肝硬化 活动性肝炎 治疗 一、手术治疗:手术适应证:1诊断明确,估计病变限于一叶或叶者;2肝功能代偿良好,凝血酶元时间不低于正常的50﹪,无明显黄疸、腹水或远处转移者;3心肺肾功能良好,能耐受手术者 二、介入治疗: 1、肝动脉栓塞化疗(TAE):非手术治疗的首选 2、无水乙醇瘤内注射:使癌细胞脱水、变性,肿瘤血管凝固栓塞。 三、放射治疗:疗效不满意。核素标记单克隆抗体导向内放射治疗可提高疗效 三、化疗:阿霉素、顺铂、替加氟对少数肝癌有效。其他药物单一化疗大多无效。联合化疗也无肯定疗效。 四、生物和免疫治疗:干扰素、白介素、肿瘤坏死因子通过激活整体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。基因治疗 五、中医治疗:活血化淤、软坚散结清热解毒 六、综合治疗:中晚期大肝癌综合治疗使其缩小后再手术治疗。以