诊断学-- 问诊一讲义幻灯.pptVIP

诊 断 学Diagnostics;问 诊 病 历 书 写; 本课目的 1.充分认识问诊的重要性,掌握问诊的重要内 容与方法。 2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案,是医教研的原始 资料,并具法律依据。 3.通过学习,完成病历采集、体检,缮写出格 式规范的完整病历,并逐步培养作出临床诊 断的正确思维方法和综合分析能力。; 本课重点 1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查,适当参考 辅助检查,独立写出格式规范的完整病 历,并作出临床诊断。 ;问诊─病史采集(history taking)的主要手段 问诊─了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往 健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患 疾病的诊断具有极其重要的意义。 问诊─医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 问诊─全面系统问诊重点问诊;第二章 问诊的内容; (一)一般项目(general date) 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、住址地、工作 单位、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者、可靠程度 ; (二)主诉(chief complaints) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其持续时间 本次就诊最主要的原因 (＜20字) ; 主诉:(chief complaints) 内容----形态大小、位置改变、功能 障碍、感觉异常及其他 注意----按时间先后排列 举例----规律性上腹痛三年,伴嗳气。 发热、咳嗽、胸痛三天。 ; (三)现病史 (history of present illness) 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 ．起病情况与患病的时间 2 ．主要症状的特点 3 ．病因与诱因 4 ．病情的发展与演变 5 ．伴随症状 6 ．诊治经过 7 ．病程中的一般情况; (四)既往史(past history) 既往的健康状况、过去曾患过的疾 病(包括各种传染病)、外伤手术、预 防注射、过敏,尤与现病有密切关系的 疾病。 ; (五)系统回顾(systems review) 1. 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 盗汗 ???吸困难等; 2. 循环系统 心悸 胸闷 心前区疼痛 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等 ; 3. 消化系统 腹痛 腹泻 呕吐 嗳气 腹胀 反酸 食欲改变等 ; 4. 泌尿系统 尿频 尿痛 尿急 水肿 血尿 排尿困难等; 5. 造血系统 皮肤苍白 黄染 乏力 头昏 眼花 出血点 肝脾肿大 瘀斑 淋巴结肿大等; 6. 内分泌系统及代谢 多饮 多尿 多食 怕热 乏力 闭经 肥胖/消瘦 色素沉着等; 7. 神经精神系统 头痛 失眠 嗜睡 痉挛 瘫痪 惊厥 记忆力减