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贫血的诊断思路 全科医师杂志2007年5月第6卷第—chin』en!Y!: 贫血的诊断思路 黄晓明陈嘉林 贫血是医生最常遇见的临床问题之一.一个简 单的血常规就可以诊断贫血,但贫血的原因很多,如 何从中找到真正的病因并正确处理不是一件很容易 的事.下面通过2个临床实例来看看贫血的诊断 思路. 例145岁女性,因乏力2个月就诊.无黑便 等消化道失血的表现.月经规律,月经量较大.既 往有哮喘,胃食道反流,骨关节炎等疾病,长期口服 雷尼替丁,布洛芬并吸入激素治疗.查体:肥胖,贫 血貌,心肺腹部无异常发现.血常规:白细胞7.1× l0/L,血红蛋白67g/L,红细胞压积0.232,平均红 细胞体积76n,血小板120×10/L, 网织红细胞0.015,网织红细胞生成 指数0.39.1年前血常规提示血红 蛋白正常. 乏力是贫血最常见的症状之 一 _1J ,贫血其他可能出现的症状包括 心悸,呼吸困难,水肿等,冠心病患者 还可以因为贫血而出现胸痛,所有这 些症状都是非特异性的.有些患者 可以没有任何症状而通过偶然的血 常规检查发现贫血.发现贫血患者 要注意询问病史,特别是饮食习惯, 大便情况,既往疾病,用药史,酗酒, 月经生育情况,既往血常规检查结果 等,仔细的病史询问经常会发现诊断 线索. 贫血从病因和发病机制上可分 为红细胞生成减少,红细胞破坏增多 和失血三大类.临床上最简单易行 的判断红细胞生成减少或破坏增多 的方法是检查网织红细胞计数J. 网织红细胞是从骨髓释放的未完全 成熟的红细胞,它的增减反映骨髓红 系增生情况,如果网织红细胞明显增 . 专家论坛. 高,则提示失血或溶血.网织红细胞的正常值为 0.005～0.015,绝对数为25000～75O00/ml.严重 贫血时网织红细胞计数会受到红细胞比积的影响, 计算网织红细胞生成指数(reticulocyteproduction index,RPI)能纠正这种影响[3J.RPI代表网织红细 胞生成相当于正常人多少倍[(RPI=网织红细胞% ×(红细胞压~,/45)×0.5,正常值为1),它是反映 骨髓造血功能更为准确的指标.RPI明显增高时提 示骨髓红系增生旺盛. 平均红细胞体积(MCV)是另一个临床常用的 鉴别贫血原因的指标J.根据MCV的值(正常值 贫血 否 两系以上细胞减少? 兰H巫 I低或正常 , I红细胞体积lL— 低高 均 正常 小细碑贫血ll正细胞贫血缺铁性贫血ll 早期缺铁性贫血 慢性病性贫血ll慢硅病性贫血搀中姆贫卓ll 纯红细胞再生障碍性贫血鐾垄贫血JJ病毒感染 里塑 诊断:缺铁性贫血 寻找原因(摄人, 慢性失血等) 失血 溶血 内游|性:如球形红细胞性 贫血,葡萄糖一6一磷酸 脱氢酶缺乏,阵发性 睡眠性血红蛋白尿等. 外源性:如自身免疫性, 徽血管性(血栓性血 小板减少性紫瘢,弥 漫性血管内凝血,机 械瓣等) 溶血相关检查 商1.r—— ——]l大细胞贫血l巨 叶酸缺乏豢查:,Il酗”.’送lf军…性疾病等Il’ 图I贫血的临床诊断流程图 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普通内科 性细酒骨肿 碍幼酗,,瘴巨,病征生.物疫合再病药免综等 如血,身常犯查:白血自异侵检能,贫,生髓髓可血性黉}憎骨骨I二贫胞感髓癌 是/ 医师杂志2007年5月第6卷第5期ChinJGenPratt.May2007.Vol6.No.5 表1对例1患者的诊断假设 为80～100f1)把贫血分为小细胞贫血,正细胞贫血 和大细胞贫血(图1).但MCV并不具有诊断意义, 当缺铁合并维生素B:或叶酸缺乏等其他情况时, MCV值可在正常范围之内. 对例1患者的诊断假设见表1. 例1患者查血清铁蛋白5ng/ml,诊断为缺铁性 贫血.胃镜检查提示重度反流性食管炎和糜烂性胃 炎.停用布洛芬,将雷尼替丁换为质子泵抑制剂,开 始口服铁剂治疗. 虽然骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血的金标准. 但血清铁蛋白检查更简单易行,它是反映体内铁储 备的敏感指标,当铁蛋白水平明显降低时可以诊断 缺铁性贫血.铁蛋白同时是一种炎症蛋白,在急慢 性炎症时其水平可以数倍升高,所以铁蛋白水平不 低不能排除缺铁性贫血的诊断]. 缺铁性贫血并不是最终诊断,必须寻找缺铁背 后的原因.除了儿童和妊娠妇女,其他人群因摄人 不足所致的缺铁性贫血很少见,严重吸收不良引起 的缺铁性贫血也罕见,大多数缺铁性贫血是由于慢 性失血特别是月经和消化道失血所致.老年人的缺 铁性贫血需特别警惕消化道肿瘤.所有男性和绝经 后妇女的缺铁性贫血需行消化道检查,未绝经妇女 如有消化道症状或消化道肿瘤及息肉家族史也要行 相关检查. 本例患者的月经量过多和胃镜所见可以解释其 缺铁性贫血,由于她没有下消化道症状和结肠癌的 家族史,结肠镜检查暂无必要.