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公共场所建设项目卫生审查申请书示范文本
卫 生 行 政 执 法 文 书
建设项目卫生审查申请书
项 目 名 称 公共场所经营项目
申 请 单 位 按工商营业执照核准的内容填写 __
申 请 日 期 填写申请书的日期_________
中华人民共和国卫生部制定
项目名称
及编号 公共场所经营项目 负 责 人 负责人姓名 联系人 联系人姓名 申请单位 按工商营业执照核准的内容填写 经济性质 按工商营业执照核准的内容填写 单位地址 按工商营业执照核准的内容填写 电话及邮编 申请单位电话及邮政编码 工程地址 按实际工程地址填写 工程起止时间 建设项目开始及完工日期 占地面积 工程占地面积 建筑面积 工程建筑面积 项目类别 见申请书填表说明第三点 设计单位 工程设计单位 建筑规模 工程建成后最大生产能力 总投资(万元) 工程总投资金额 建设用途 拟进行公共场所经营 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数 1 工商营业执照复印件 该材料的页数 2 法定代表人身份证复印件 该材料的页数 3 生产场地所有权或使用权的证明资料 该材料的页数 4 建筑物的选址、环境情况(公共场所具体位置以及周围环境有无粉尘、有害气体、放射性物质、污水管线和其他扩散性污染源或昆虫大量孳生的潜在场所) 该材料的页数 5 设计图纸(总平面图应标明公共场所经营项目及相关卫生设施位置及名称。二个相邻楼层的平面图、立面图。楼层消毒间的位置)。 该材料的页数 6 卫生专篇(对楼层消毒间内设施设备及消毒方式、对集中空调系统的空气处理设施设备进行描述) 该材料的页数 7 其它材料 该材料的页数
卫生设施
控制经营场所空气质量的设备××××共×台;水果、点心等加工区域内紫外线灯共×盏;禁烟区域的划分及指定吸烟区×间;防蝇帘×个、风幕×个、下水道防鼠栅栏×个;顾客用品的清洗、消毒设施设备×台,工用具的消毒设施设备×台,游泳池水处理设施设备×台,理发美容工具的专用消毒设施设备×台。
申请单位意见
(公章)
××××年××月××日
主管部门意见
(公章)
××××年××月××日
收到申请书日期
年 月 日
卫生监督员人: 备注
填 表 说 明
一、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。
在申请期间如遇变更建设目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
呈报申请书时,必须提交下列材料:
(一)建筑物的选址、环境情况;
(二)设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图);
(三)卫生专篇,根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇;
(四)卫生监督机构要求申报的其它资料。
六、本申请书一式两份。
××××
×××
公司
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