公共场所建设项目卫生审查申请书示范文本.DOCVIP

卫 生 行 政 执 法 文 书 建设项目卫生审查申请书 项 目 名 称　公共场所经营项目 申 请 单 位　按工商营业执照核准的内容填写 ＿＿ 申 请 日 期 填写申请书的日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中华人民共和国卫生部制定 项目名称 及编号　 公共场所经营项目 负 责 人 负责人姓名 联系人 联系人姓名 申请单位 按工商营业执照核准的内容填写 经济性质 按工商营业执照核准的内容填写 单位地址 按工商营业执照核准的内容填写 电话及邮编 申请单位电话及邮政编码 工程地址 按实际工程地址填写 工程起止时间 建设项目开始及完工日期 占地面积 工程占地面积 建筑面积 工程建筑面积 项目类别 见申请书填表说明第三点 设计单位 工程设计单位 建筑规模 工程建成后最大生产能力 总投资（万元） 工程总投资金额 建设用途 拟进行公共场所经营 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数 1 工商营业执照复印件 该材料的页数 2 法定代表人身份证复印件 该材料的页数 3 生产场地所有权或使用权的证明资料 该材料的页数 4 建筑物的选址、环境情况（公共场所具体位置以及周围环境有无粉尘、有害气体、放射性物质、污水管线和其他扩散性污染源或昆虫大量孳生的潜在场所） 该材料的页数 5 设计图纸（总平面图应标明公共场所经营项目及相关卫生设施位置及名称。二个相邻楼层的平面图、立面图。楼层消毒间的位置）。 该材料的页数 6 卫生专篇（对楼层消毒间内设施设备及消毒方式、对集中空调系统的空气处理设施设备进行描述） 该材料的页数 7 其它材料 该材料的页数 卫生设施 控制经营场所空气质量的设备××××共×台；水果、点心等加工区域内紫外线灯共×盏；禁烟区域的划分及指定吸烟区×间；防蝇帘×个、风幕×个、下水道防鼠栅栏×个；顾客用品的清洗、消毒设施设备×台，工用具的消毒设施设备×台，游泳池水处理设施设备×台，理发美容工具的专用消毒设施设备×台。 申请单位意见 （公章） ××××年××月××日 主管部门意见 （公章） ××××年××月××日 收到申请书日期 年　月　 日 卫生监督员人： 备注 填 表 说 明 一、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 呈报申请书时，必须提交下列材料： （一）建筑物的选址、环境情况； （二）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）； （三）卫生专篇，根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇； （四）卫生监督机构要求申报的其它资料。 六、本申请书一式两份。 ×××× ××× 公司