南方医科大学编内人员公费医疗跨单位保障申请表附属医院调.DOCVIP

附件1 南方医科大学编内人员公费医疗跨单位保障申请表 （附属医院调入学校） 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 身份证号码 联系电话 拟选择包干医院 原工作单位 部门 职务 现工作单位 部门 职务 学校人事处确认申请者人事关系 公章 经办人： 年 月 日 学校医院管理处意见 公章 经办人： 年 月 日 包干医院公医办或医保办（处）登记办理 公章 经办人： 年 月 日 备注：1、请准备小一寸彩色照片4张（申办表粘贴2张，公医证及病历手册各1张）。 2、本表一式两份，医院管理处、包干医院公医办各一份。 附件2 南方医科大学编内人员公费医疗跨单位保障申请表 （学校调入附属医院） 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 身份证号码 联系电话 拟选择包干医院 原工作单位 部门 职务 现工作单位 部门 职务 调入医院人事部门确认申请者人事关系 公章 经办人： 年 月 日 调入医院审批登记 公章 经办人： 院领导签字： 年 月 日 学校医院管理处意见 公章 经办人： 年 月 日 包干医院公医办或医保办（处）登记办理 公章 经办人： 年 月 日 备注：1、请准备小一寸彩色照片4张（申办表粘贴2张，公医证及病历手册各1张）。 2、本表一式三份，调入医院公医办、学校医院管理处、包干医院公医办各一份。 附件3 南方医科大学编内人员公费医疗跨单位保障申请表 （附属医院间调动人员） 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 身份证号码 联系电话 拟选择包干医院 原工作单位 部门 职务 现工作单位 部门 职务 调入医院人事部门确认申请者人事关系 公章 经办人： 年 月 日 调入医院审批登记 公章 经办人： 院领导签字： 年 月 日 原工作医院人事部门确认申请者人事关系 公章 经办人： 年 月 日 原工作医院公医办或医保办（处）登记办理 公章 经办人： 年 月 日 备注：1、请准备小一寸彩色照片4张（申办表粘贴2张，公医证及病历手册各1张）。 2、本表一式两份，调入医院公医办、原工作医院公医办各一份。 附件4 南方医科大学编内人员统筹子女公费医疗跨单位保障申请表 姓名 性别 出生年月日 一寸红底 照片四张 父亲姓名 母亲姓名 拟跟随父/母医疗保障 父/母现包干医院 父亲工作单位 联系电话 医疗证号 母亲工作单位 联系电话 医疗证号 父/母一方现工作单位人事部门确认人事关系 经办人： 单位公章： 年 月 日 父/母一方现工作单位公医办或医保办（处）确认公医关系所属并登记备案 经办人： 院领导签字： 单位公章： 年 月 日 学校医院管理处登记（附属医院间调动不需此项） 签名： 单位公章： 年 月 日 包干医院公医办或医保办（处）登记办理 签名： 单位公章： 年 月 日 备注：1.办理统筹医疗证的人员必须完整填写本表，经办人须签名并加盖单位公章方可办理，同时携带以下材料：①出生证明 ②广州市户口本 ③父母医疗证（若父母一方不在本校工作的，需出具该子女未在其它单位享受公医的书面证明并加盖单位公章）④统筹子女医保卡或参保回执。以上材料均需提供原件和复印件一份。2.一寸红底彩色免冠照片4张（填表2张、办证2张）。3.本表一式三份，父/母一方现工作单位医保办、包干医院医保办、医院管理处（附属医院间调动无需）各一份。