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急性心衰的诊断与治疗Diagnosis Treatment of AHF 心力衰竭的定义 心衰不是一个独立的疾病，是各种病因导致心脏不能泵出足够的血液来适应机体组织代谢的需要或仅在心室充盈异常增高时才能达到上述目的的一种病理生理状态。其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿，对人民健康危害大。 在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还可导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上主要以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征。 心力衰竭治疗策略 急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改变血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI ?B 醛固酮抑制剂 洋地黄 心肌细胞 Na+ -K+AT P 酶活性 减少 Na+ K+ 外流 内流 导致 细胞内Na+增加 肌浆网Ca2+释放 由于 Na+ -Ca2+交换 更 多 的 Ca2+ 收缩蛋白 收缩力 洋地黄 - 肾脏Na+- K+ATP酶活性 肾脏对钠重吸收↓ 肾小管远端排钠↑ 从而 肾素分泌 利尿剂协同作用 利尿↑ 体液潴留↓ 洋地黄 - 迷走传入神经 Na+ -K+ATP 酶活性 + 压力感受器敏感性 - CNS-交感冲动的传出 - 心室率 地高辛 不用于 急性心衰 通常是静脉用药 除非病人有快速房颤 可作为长期治疗策略的一部分 起始和维持 剂量 通常是 0.25mg/d 0.125mg/d- qod 也可能是合适的 特别是年龄?70岁肾功能减退者 控制房颤患者心室率 有时需增加剂量 轻度心衰可用噻嗪类（双克） 中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿） 难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴 必要时可合用，因二者有协同作用 心衰 体液潴留、肾功能不全时 ◇ 以襻利尿剂为合适 ◇ 速尿20-40mg/d ◇ 逐渐增至尿量增加 ◇ 体重下降0.5-1.0kg/d ◇ 直至浮肿消退 ◇ 再继续使用小剂量利尿剂 ◇ 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制 记录24h进出量： ☆与测体重 /d一样重要，是评估体液平衡 的一种有价值的方法。 ☆可用来调整利尿剂的用量。 了解病人每日饮食中食盐的摄入量 ☆有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。 及时补充钾盐、镁盐 ☆以预防低钾所导致的各种心律失常。 电解质丢失： ? 利尿剂可引起 ● 低钾和低镁可导致严重心律失常 ● 尤其是在应用洋地黄时 ? 二种利尿剂合用 ● 电解质丢失的危险性增加 ? 合并使用ACEI或保钾利尿剂 ● 可防止大多数心衰病人电解质