江西职业健康检查机构资格申请表.docVIP

赣卫职检申（ ）第 号 江西省职业健康检查机构资格申请表 申请单位（公章）： 填 表 日 期： 江 西 省 卫 生 厅 制 填 写 说 明 1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）； （2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）； （3）申请单位简介； （4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）； （5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； （6）职业健康检查质量管理制度有关资料； （7）职业健康检查承书。 5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料： （1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件； （2）职业健康检查工作总结报告。 6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。 7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。 申请单位名称 单位性质 申请单位地址 联系人 联系电话 传真 电子邮件 邮政编码 申请类型 首次申请 增项申请 延续申请 申请 健康 检查 项目 （√） □接触化学物质类作业人员体检 □接触粉尘类作业人员体检 □接触物理因素（不含电离辐射）作业人员体检 □接触放射性物质作业人员体检 □接触生物因素作业人员体检 □接触其他因素作业人员体检 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日 申请单位所在地卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 职 业 健.康.检.查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表 姓名 性别 年龄 职称/职务 从事专业 工作 年限 执业类别 执业范围 注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。 职业健康检查机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 购买日期 用途 数量 状态 注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。 5 5