检验-安徽医院管理协会.docVIP

十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2．对本院临床诊疗需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务。 3.在申请评审前执行。 1．查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室 2．提供检验项目一览表供检查 3．提供通过其他医疗单位向临床提供的检验项目清单。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。 2．外包项目有服务协议，合同及质量保证文件。 1．统计本院开展和委托开展的检验项目是否涵盖属于收费范围的全部检验项目 2．查服务协议、合同及委托单位质量保证文件（室内质控，室间质评） 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 【Ｃ】 1．能提供24小时急诊检验服务。 2．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 3. 在申请评审前执行。 1．现场查急诊化验室 2．提供急诊检验项目一览表 3．急诊项目报告时间对外公示 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．抽检≥90%的急诊检验项目在规定时间内报告。 1．查急诊化验室需开展的检验项目 2．随机抽查或在LIS系统调取50份化验单，统计在规定时间内报告的合格率 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1. 抽检≥95%的急诊检验项目在规定时间内报告 2.有主管部门监管记录（问题与缺陷），对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。 3. 在申请评审前执行1年以上。 1．统计在规定时间内报告的合格率 2．查主管部门监管记录 3.查整改记录 4．16．1．2 实施危急值报告制度。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2. 在申请评审前执行 3．随机抽查相关人员对危急值报告项目和范围的熟悉程度。 1．查危急值报告制度和流程 2．现场询问急诊化验室工作人员 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.与临床共同制定危急值报告项目和范围，定期审定完善。 2.有危急值报告记录（至少有报告人、患者信息、结果、接电话人等）。 检查与临床讨论记录和定期审定记录 查危急值报告登记本 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在申请评审前执行1年以上。 有主管部门监管记录（问题与缺陷），对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。 1．查危急值报告登记本 2．查主管部门监管记录 3. 查整改记录 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【Ｃ】 1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。仪器、试剂三证均在有效期内。 3．检验收费经过物价部门核准。 1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较 2．现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证 3．现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的收费进行对照 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 1．查主管部门督查记录 2．随机抽查1～2个检验项目方法学验证及评价记录 4．16．1．4 有新项目审批及实施流程。 【Ｃ】 1． 有新项目审批及实施流程。 2． 新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 1．查新项目审批及实施流程 2．查近两年所开展的新项目资料（至少2项），包括：相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性