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南華樂齡大學102學年度招生簡章 辦學宗旨:提供長者有意義且系統性的教育學習活動，達到身心靈的健康。 報名資格與錄取名額: 年滿55歲之，學歷不受限。 預計每班招收20。 開班起迄日期及上課週數: 上課地點: 南華大學，嘉義縣大林鎮南華路一段55號 費用: 學費全免。 部分課程酌收工本材料費交通費。 報名期間：即日起至額滿為止。 索取簡章及方式：簡章索取：—進修及推廣中心網站下載相關報名資訊(.tw) （2）報名方式：採通訊報名。將報名表，2吋照片2張、身分證正反面影印本，以掛號方式郵寄至嘉義縣大林鎮南華路一段55號 推廣教育中心。 現場報名者(請親自或委託他人攜帶報名文件至本校報名。) （3）專線：05-2721001 分機1 蘇先生 注意事項： 學員修習課程期滿，缺席時數未達十分之一，於結業時發給結業證書。 進出校園之汽、機車須配有通行證，如需辦理通行證請向承辦人員提出申請。 南華大學辦理「10樂齡大學」報名表 姓 名 請粘貼二吋 照片一張 性 別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日，_______歲 電 話 住宅：( ) 手機： 聯絡地址 □□□ E-mail信箱 膳食習慣 □一般 □素食 退休前職業 服務單位：　　　　　　　　　　　職稱： 學 歷 □不識字 □小學 □國中 □高中職 □專科□大學□研究所以上 專 長 □唱歌 □書法 □國畫 □運動 □手工藝 □舞蹈(可複選) □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電腦應用能力 □完全不會使用 □略懂 □熟練 □精通 志工經驗 □無 □有，請說明 報名本次活動為 □別人幫我報名（關係： ） □自行參與　　　　□與配偶同行(配偶姓名： ） □與親友同行(親友姓名：　 ) 是否有意願參與本校樂齡大學自主學習社團？　　□是　　 　□否 參與本課程的動機： 對本課程之期待： 健康狀況調查表 本活動大部份時間在南華大學校園內進行，部份時間會安排至校外進行文化體驗及機構參訪。為確保活動期間您的安全，我們希望對您的健康狀況多一點了解，作為課程活動調整之參考。請確實填寫本調查表，內容我們絕對保密，謝謝合作！ 姓名： 性別： 年齡： 歲 1.請自評您的健康狀況 □很好 □普通 □不滿意 □差 2.指定之醫療院所 □無 □慈濟醫院 □嘉義基督醫院 □其他：＿＿＿ 3.您是否有規律運動的習慣？ □是，您的運動是：________________ □慢跑 □游泳 □健走 □球類運動 □瑜珈 □養生操 其他：＿＿＿＿＿ □否，原因:______________ 4.您最近一年內曾否住院過？ □是，原因: ______________ □否 5.您是否需要定期服用藥物？ □是，目前服用的藥物為:_____________ □否 6.您是否曾接受過外科手術？ □是，原因:______________ □否 7.您目前是否有以下健康狀況? □高血壓 □心臟病 □中風 □心悸 □糖尿病 □下背痛 □哮喘 □眼疾 □腰椎疾病 □無法久站 □退化性關節炎 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □無 本人同意健康狀況調查表內容作為「樂齡大學」計畫健康評估之依據， 所填答內容本人已確認無誤，也認為自己的健康情形適宜參加本次活動。 （填寫好以上資料，閱讀並同意注意事項後，請於下方簽署） 參加者親自簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期： 年 月 日 1 3