手术方法超音波乳化吸引术囊外摘出术囊内摘出术.pptVIP

診療ガイドライン 「特定の臨床状況のもとで適切な判断や決断を下せるよう支援する目的で体系的に作成された文書」 60～90％のケースに摘要される診療を ガイドするものでリードするものではない 文献検索の実施 １９８７年１月～２００１年２月 PubMed、Cochrane Library、医学中央雑誌 検索文献数 　　　　　　英文　２,３２２件 　　　　　　和文　４,９２４件 疑問点の設定 １.　白内障の診断 ２.　白内障の危険因子 ３.　白内障の手術適応と視機能 ４.　白内障手術 ５.　糖尿病白内障 ６.　白内障薬物療法 エビデンスの分類 Ⅰ.　ランダム化比較試験（ＲＣＴ）のメタ分析 Ⅱ.　1つ以上のランダム化比較試験 Ⅲ.　非ランダム化比較試験 Ⅳ.　コホート研究　／　症例対照研究 Ⅴ.　ケースシリーズ　／　ケースレポート Ⅵ.　患者データに基づかない 　　　専門委員会や専門家個人の意見 手術適応と視機能 １．視力 　　　　?遠見視力のみならず、近見視力も必要 ２．コントラスト感度 　　　　?白内障で有意に低下 ３．グレア 　　　　?グレア光下での視力、コントラスト感度が有意に低下 　　　　?術後の満足度とグレアの程度とに相関々係はない ４．自覚的視覚障害 　　　　?視力以外の自覚的な視覚障害を医療面接によって正しく把握する 　　　　　（遠見視力が良好でも自覚的に視覚障害を訴える） ５．視野 　　　　?視野の感度が全体的に低下する ６．インホームドコンセント 　　　　?適応者には術中?術後合併症の可能性を説明、同意 白内障手術の検討項目 手術方法（超音波乳化吸引術?嚢外摘出術?嚢内摘出術） 白内障手術にはどの術式が良いか？ 白内障手術を行うと95.5%の症例で20/40以上の視力を得る（II）。 眼内レンズ挿入例のQuality of lifeは非挿入例より有意に高い（III）。 超音波乳化吸引術と計画的嚢外摘出術を比較。 PEAとPECCEの比較 眼内レンズ別の比較 まとめ（白内障手術2001年2月まで） Evidence-based guideline作成の問題点 1.白内障分類?疫学 　　?分類方法が患者アウトカムを改善するかエビデンスがなく、勧告は不可能であった。 　　?有所見率、発症率についてのエビデンスレベルはCentre for Evidence-based Medicine, 　 　Oxfordでも作成されていないので、レベル付け行うことが出来ない。 2.リスクファクター ?エビデンスのレベルは、Centre for Evidence-based Medicineにおいてもなされていない。　今回は、治療／予防／害／病因のランク付を用いた。→ランダム化比較試験が困難なので質の高いエビデンスはほとんど存在しない。質の高い観察研究は多数存在した。日本国内で得られたエビデンスは少数である。 3.手術適応と視機能 ?適応に関するEvi.のレベルを策定していない。 　　 遠距離視力のみを参考にしない。コントラスト感度、自覚症状の評価。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　　エビデンスレベル付 　　　　　　　　　　　　　　グレイドを付けて勧告 　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　しかし、どの程度、どの値を手術適応の目安とするか 　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　　エビデンスない 　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　　　勧告できず 4.手術 　　?質の高いエビデンスが存在した。 　　?眼内レンズのように急速に進歩が予想される領域では勧告がやりにくい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　合意された解決策：現時点でのエビデンスに基づいていることを明示。 　　　　　　改訂計画を設定し、遵守する。 　　?術前の洗浄液に消毒薬や抗生物質を使用するか否かについて細菌数の減少を 　　　示した研究があったが、患者アウトカムのエビデンスがないので勧告として取り 　　　上げないことで合意。 5.糖尿病 　　?リスクファクターのレベル付は困難 6.薬物療法 　　?元来、ランダム化比較試験を行いやすいものに 質の高いエビデンスに欠ける。 総括（問題点） 1.ガイドライン作成者およびガイドライン使用者の双方にとって　 　Standard Guideline, Optionに存在する概念上の差を理解する。 2. Evidence-based Medicineにおけるエビデンスとは患者アウトカムを改善するか否かを臨床疫学的手法で証明したもの 3.エビデンスのレベ