2013二甲等级医院评审.pptVIP

等级医院评审医院感染管理质量与持续改进 六安市人民医院 戚少云 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18项，其中核心条款1项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理 2、新生儿病室规范建设 3、重症医学科管理与持续改进（1★） 4、感染性疾病管理与持续改进 5、药事和药物使用管理与持续改进 6、临床检验管理与持续改进 7、病理管理与持续改进 8、输血管理与持续改进（1★） 9、血液净化管理与持续改进 检查方法 检查方法 追踪检查之二 追踪检查之三 追踪检查之四 手术室 感染性疾病科 同一般病区检查内容和方法。 现场查看： 发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流 程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环 节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名 称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员 职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预 案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 现场询问： 本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医 院感染防控相关知识。 科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染 防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情 况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人 员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况等。 现场询问： 本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方 法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制 度及相关知识掌握情况。 口腔科 同一般病区检查内容和方法。 现场查看： 产 房 同一般病区检查内容和方法。 现场查看： 设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要 求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴 露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消 毒隔离制度执行情况等。 现场询问： 本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方 法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度 及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。 微生物实验室 同一般病区检查内容和方法。 检查资料： 实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资 料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床 常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总 结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资 料，每月及时上报微生物监测记录。 现场查看： 工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置 门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等 符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业 暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种 保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检 测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是 否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况等。 现场询问： 实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职 业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保 存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染 核心制度及相关知识掌握情况。 微生物实验室 医院感染管理科 现场抽考： 抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高 危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核 心制度及相关知识掌握情况。 现场查看： 按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系 统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危 险因素监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合 要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。 检查资料： 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络 人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专 职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年 规划或近期工作计划。 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医 院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监 测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例 核实指导记录，追溯汇总数据准确性。 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。 医院感染管理科 检查范围： 内科病房：（血液科、消化内科）； 外科病房：（骨科、乳腺外科、烧伤科、母婴同室病房）； 重点部门： 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、CSS