家畜诊疗施设开设届出书-富山県.doc

診療施設の開設届出について 　このことについては、その開設の日から１０日以内に下記事項に留意の上、当所へ届出願います。 記 　必要書類　 開設届出書 添付書類 ア　診療獣医師の免許証の提出（当所で複写します）並びに履歴書 イ　開設者が法人である場合にあっては、定款又は寄附行為 　　開設者が獣医師でない場合は、開設者と獣医師との関係を証する書類 ウ　付近の見取り図（施設構造の概要及び平面図含む） 　 診療施設開設届出書 平成　　年　　月　　日 富山県東部家畜保健衛生所 所　長　　　　　　　　　殿 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　印 獣医療法第３条の規定により下記のとおり届出ます。 記 1. 開設者の氏名又は名称及び住所 氏名又は名称 住　　所 開設者の資格 診療施設の名称 開設の場所 開設の年月日 エックス線装置の製作者名、型式及び台数、エックス線高電圧発生装置の定格出力並びにエックス線装置及びエックス線診療室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要　 別紙のとおり 管理者の氏名及び住所 診療の業務を行う獣医師の氏名（エックス線装置を備えた診療施設にあっては、 エックス線診療に従事する獣医師の氏名及びエックス線診療に関する経歴） 氏　名 年齢 エックス線診療に関する経歴 診療業務の種類 ア. 産業動物　 イ. 小動物　 ウ. その他（　　　　　　　　） 診療施設の構造設備の概要及び平面図 記入上の注意及び添付書類等 ①開設者の氏名及び住所は、開設者が法人である場合にあっては、当該法人の名称及び主たる事務所の所在地） 開設者が獣医師である場合にあってはその旨を記載してください。 ②エックス線診療に従事する獣医師の氏名及びエックス線診療に関する経歴については、エックス線診療に従事する獣医師の氏名、年齢及びエックス線診療に関する経歴を記入し、エックス線診療に関する経歴にはエックス線診療に従事した年数、エックス線診療に関する講習会への参加状況（講習会名、開催者、開催時期、開催日数）を記入してください。 　 別紙 設置するエックス線装置に関するの概要は下記のとおりです。 記 １　診療施設の名称 所在地 ２　エックス線装置の製作者名、型式及び台数 ３　エックス線高電圧発生装置の定格出力 　 　　　　台 　 　 　製造年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 　装置の種類 　固定式（可搬式のものを除く） 　固定式（可搬型） 　ポータブル 固定式（可搬式のものを除く） 固定式（可搬型） ポータブル 高電圧 　区　分 管電圧 管電流 撮影時間 管電圧 管電流 撮影時間 発生装置の定格出力 　長時間 　短時間 　蓄電式 ｋＶ ｋＶ ｋＶ ｍＡ ｍＡ μＦ － 秒 － ｋＶ ｋＶ ｋＶ ｍＡ ｍＡ μＦ － 秒 － 撮影?透視?治療 撮影?透視?治療 年　　月　　日 年　　月　　日 設置時の状態 新品?中古品 新品?中古品 ４-1　エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要 エックス線装置の共通事項 照射筒 有?無 有?無 絞　り 有?無 有?無 線管容器、照射筒及び絞りの漏れ放射線量 μＣ／kg?時間 μＣ／kg?時間 総ろ過量 ｍｍアルミニウム当量 ｍｍアルミニウム当量   透視用エックス線装置 　 透視用画像モニターの種類 蛍光板、テレビモニター その他（　　　　　　） 蛍光板、テレビモニター その他（　　　　　　） エックス線管回路自動開放装置 有?無 有?無 利用線すい可動絞り装置 有?無 有?無 蛍光板有効面積外照射防止装置 有?無 有?無 蛍光板通過後の放射線量 ｎＣ／kg?時間 ｎＣ／kg?時間 蛍光板周囲と被照射体周囲の散乱線防護 有?無 有?無 治療用エックス線装置 ろ過板保持装置 有?無 有?無 ４-2　エックス線診療室の放射線害防止に関する構造設備の概要 １週間の延べ撮影回数 回 １週間の延べ透視時間 時間 診療施設の 形態 独立家屋（　階建て）、マンション?アパート等の集合住宅 （　　階建て　　階）、その他（　　　　　　　　　　） 構造等 構造 耐火構造（　　　　　　　　）、木造?モルタル、 プレハブ、　　　　　　その他（　　　　　　　　　　） エックス線診療室の概要 エックス線診療専用の室、　　診療室と兼用の室 手術室と兼用の室、　　　　　その他（　　　　　　　　） 診療 区　　分 材　料 厚さ 放射線防護に関する措置