腹腔镜疝 演示文稿_【PPT课件】.ppt

腹腔镜治疗前沿;下面我通过介绍腹腔镜腹股沟疝修补术来让大家认识腹腔镜及其在外科手术的应用。; 腹腔镜腹股沟疝修补术 LIHR 1.腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP） 2.经腹腔腹膜前补片修补术 （TAPP） 3.腹腔内补片植入术 （IPOM） 4.单纯内环结扎术（小儿腹腔镜疝手术） 5.假体填塞术;腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术TEP （完全腹膜外）;腹股沟疝的解剖;疝的组成;;术前准备;术前准备;麻醉和体位;手术步骤;腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连。;TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间;手术步骤;中线位置管;手术步骤;手术步骤;手术步骤; ;手术步骤;;直疝处理;股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。;手术步骤;;手术步骤;;手术步骤;手术步骤;固定时，确保Cooper韧带、耻骨结节及联合腱均被固定，同时应避开位于输精管和精索血管之间的危险三角及精索和髂耻束之间的疼痛三角，避免损伤精索、髂血管以及生殖股神经和股外侧皮神经，避免术后患者腹股沟区感觉迟钝麻木、疼痛。;手术步骤;手术步骤;术中注意要点;5.任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。 6. “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。 7.补片大小要合适，铺平整，太小易复发，太大不容易铺平，且易卷边 。 ;经腹腔腹膜前补片修补术 TAPP ;TEP和TAPP的修补原理相同，都是从腹膜前用补片修补腹壁缺损，同时修补加强了直、斜和股疝的易发区，复发率低，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同。;有人认为：TAPP较TEP优越，TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志容易辨认，手术空间大，通过脐内侧壁覆盖，可减少腹膜前间隙分离范围，减少出???及周围脏器损伤，减少手术时间。 同样TEP 与TAPP相比，它不经过腹腔，对腹腔脏器（膀胱或肠管）损伤小，不损伤腹膜，术后肠粘连几率小，一般补片不需要固定，手术费用偏低。 ;腹腔内补片植入术 （IPOM）;腹腔内补片植入术由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝，但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝。;术中并发症;㈡髂外血管损伤：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这是一个危险的区域，损伤后会引起致命的出血。早在1991年LIHR开展的初期，就有学者将其命名为“危险三角”（Doom三角） ;㈢死亡冠（死亡环）损伤：大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支异常粗大，称为“异常闭孔动脉支”，因其两端都与动脉相连，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿，甚至有死亡的报道，所以称为“死亡冠”（Corona Mortis），因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，又称为“死亡环”（Circle of Death）。文献报道，大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候，可用电凝止血。;㈣精索血管损伤：精索血管和输精管在未进入腹股沟管之前是分开的，前者位于外侧，后者位于内侧，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管，右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧。精索血管的前方即为斜疝疝囊，病史较长的患者，有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密，在剥离时会损伤精索血管或其分支。精索血管损伤后可用电凝或钛夹止血，尽可能不要夹闭或切断精索血管，否则睾丸的血供会受到影响。 ;㈤耻骨后静脉丛损伤：耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，有时非常粗大，损伤后不易止血。在分离耻骨膀胱间隙（Reztius间隙）时只要不深过耻骨支的纵轴面就不会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，只能压迫止血。 ;㈥在精索血管的外侧和髂耻束的下方，有一腔镜手术中特有的解剖区域“疼痛三角”，内有股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过。股外侧皮神经分布于大腿的前外侧，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，损伤后引起大腿外侧神经感觉异常。生殖股神经股