降低病区口服给药错误风险.pptVIP

降低病区口服给药错误风险 骨科 刘玲芬 发现一个问题 * 问题陈述 08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。 降低病区口服药给药错误风险 * 寻找问题原因 * 口服药给药流程 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 11：30发 中餐药 17:00发 晚餐药 第二天上 午7：30 发早餐药 主班 整理药盘 * 鱼骨图 人 机 法 料 环 护士责任心 护士年资职称 护士代班 护工 发药第一 相互提醒 药物宣教 主班整理药盘时间 药盘放置位置 空药盘标识 无空药盘标识 工作被打断 工作量大 发药查对流程欠完善 给药错 误风险 护工送药盘标准无 * 根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投4票，按得票高 低，选出4个主要原因。 * 确定主因 1.药盘放置标识不清 2.发药查对流程欠完善 3.护工送空药盘无标准 4. 主班整理药盘时间、内容 * 建立和完善一套制度和流程 * 针对药盘放置标识不清的改进措施一: 药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品” 改进前 改进后 * 针对药盘放置标识不清的改进措施二: 口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识 * 针对发药查对流程欠完善： 改进口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 11：30发 中餐药 17：00发 晚餐药 7：30发 早餐药 空药盘放在护士站台面 增加标识 中班查对 前夜班查对 确定整理内容 * 明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。 * * 针对护工送空药盘无标准的改进措施 制定送药盘标准： 1）须接到主班的指令； 2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识； 3）药盘内无剩药。 * 效果验证 2008年4-12月份流程执行率 1、提高了口服给药安全性； 2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。 * 分享一批人，防止类似事件再次发生 * 标准化 列入标准化项目 B E C D A 药盘标识 首席护士日工作流程 护工送药盘标准 主班职责完善 成效良好 口服给药流程 * 谢谢 * * * * * * * * * * *