广州市道路交通事故社会救助基金抢救费用结算申请表(空白表).docVIP

编号： 广州市道路交通事故社会救助基金 抢救费用结算申请表 申请机构： 受害人： 申请机构联系地址： 申请机构联系电话： 填表日期： 年 月 日 广州市道路交通事故社会救助基金管理办公室 制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请的医疗机构须在名称处加盖公章。 三、申请机构应当提供的申请材料： 1. 受害人的医院诊断情况； 2. 抢救治疗情况； 3. 抢救费用清单； 4. 同意垫付抢救费用通知书。 四、医疗机构以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由广州市卫生局责令其退回所骗取的款额；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。 五、医疗机构在抢救受害人结束后，将申领结算抢救费用的申请表、受害人的医院诊断、抢救治疗情况、抢救费用清单及同意垫付抢救费用通知书等材料交市卫生局组织审核。 六、抢救时间超过7日或者个人抢救费用超过6万元的，抢救费用结算申请应当经市卫生局审核后，由市公安局提请市联席会议审核，审核前可以组织专业人员提供审查意见。 七、道路交通事故受害人抢救时间较长或者数额较大的，经市公安局和卫生局同意，可以分期结算已经发生的抢救费用。 申请机构 名称 组织机构 代码 联系地址 账户名称 开户银行 银行账号 联系人 姓名 联系电话 受害人 姓名 性别 年龄 身份证号码 入院时间 抢救结束 时间 经办 交警大队 事故时间 事故地点 抢救期间治疗费总额 ￥ 元 申请结算 抢救费总额 ￥ 元 本栏由申请机构填写 交通事故受伤人员诊断治疗情况、抢救结束情况，抢救费用等情况说明（材料可粘贴）： 以上所提供的材料属实，愿意承担资料真实性的法律责任。 经办人签名： (申请机构公章 ) 年 月 日 市卫生局经办人意见： 签名： 年 月 日 市卫生局业务处室领导意见： 签名： 年 月 日 市卫生局领导审核意见： 签名： (公 章) 年 月 日 救助基金管理办公室经办人意见： 签名： 年 月 日 救助基金管理办公室领导审核意见： 签名： 年 月 日 救助基金管理办公室主任审核意见: 签名： 年 月 日 备注:抢救时间不超过7日同时个人抢救费用不超过6万元的,审批至救助基金管理办公室主任止。 救助基金专家组审核的意见： 参与审核专家组成员签名： 年 月 日 救助基金管理联席会议讨论的意见： 参会单位及人员签名: 年 月 日 救助基金管理联席会议召集人或办公室领导审批意见: 签名： (公 章) 年 月 日 备注:抢救时间超过7日或个人抢救费用超过6万元的, 由救助基金管理联