大林慈济医院中医科见习医师病历报告.pdfVIP

大林慈濟醫院中醫科 大林慈濟醫院中醫科 見習醫師病歷報告 見習醫師病歷報告 報告醫師：見習醫生田雅之 報告醫師：見習醫生田雅之 指導醫師：蔡文廷主任 指導醫師：蔡文廷主任 報告日期： 94.8.17 報告日期： 94.8.17 病患基本資料 病患基本資料 姓名：李楊xx 姓名：李楊xx 病歷號碼：R20195xxxx 病歷號碼：R20195xxxx 初診日期： 94.07.22 初診日期： 94.07.22 性別：女 性別：女 年齡：79 年齡：79 身高/體重： 160cm/ 48kg 身高/體重： 160cm/ 48kg 居住地：雲林縣斗六市 居住地：雲林縣斗六市 主訴 主訴 自覺非常容易疲勞、倦怠，已一、二年； 自覺非常容易疲勞、倦怠，已一、二年； 伴有全身不適感． 伴有全身不適感． 現病史 現病史 79歲的老婆婆． 79歲的老婆婆． 患有糖尿病已 13年，持續服用西藥控制 患有糖尿病已 13年，持續服用西藥控制 中．近來常覺得十分容易疲倦，且全身有 中．近來常覺得十分容易疲倦，且全身有 不適感，是故前來就診． 不適感，是故前來就診． TCH 246mg/dl 、 TCH 246mg/dl 、 TG 353mg/dl 、 TG 353mg/dl 、 Glu-AC 161mg/dl 、 Glu-AC 161mg/dl 、 HbAlc 9.7% HbAlc 9.7% 個人史 個人史 家中吃素 家中吃素 平素喜愛重口味的食物料理，鹹且油． 平素喜愛重口味的食物料理，鹹且油． 無其他不良嗜好． 無其他不良嗜好． 過敏史：無 過敏史：無 過去病史 過去病史 罹患糖尿病已 13年． 罹患糖尿病已 13年． 膝關節有退化性關節炎 膝關節有退化性關節炎 年輕時曾經切除過子宮肌瘤，以及動過脊 年輕時曾經切除過子宮肌瘤，以及動過脊 椎手術． 椎手術． 家族史 家族史 無 無 中醫四診 －望診 中醫四診 －望診 望色：面稍有倦容． 望色：面稍有倦容． 望形體：稍瘦． 望形體：稍瘦． 舌診：舌質紅微絳，濕潤有津；苔兩側白 舌診：舌質紅微絳，濕潤有津；苔兩側白 厚，中剝苔． 厚，中剝苔． 中醫四診－聞診 中醫四診－聞診 語音低微稍無力． 語音低微稍無力． 無其他特殊氣味 無其他特殊氣味 中醫四診－問診 (1) 中醫四診－問診 (1) 寒熱：無畏寒或潮熱現象 寒熱：無畏寒或潮熱現象 汗：無異常出汗或無汗現象 汗：無異常出汗或無汗現象 頭面五官：目亁澀，稍有耳聾 頭面五官：目亁澀，稍有耳聾 軀幹四肢：全身不適感，無法形容；腳行 軀幹四肢：全身不適感，無法形容；腳行 無力；常在久坐後起身無力 無力；常在久坐後起身無力 疼痛或不適：全身不適感常存，運動或休 疼痛或不適：全身不適感常存，運動或休