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附件广西壮族自治区老年人能力评估表附录老年人能力评估基本信息表评估基本信息评估编号评估基准日期年月日评估原因接受服务前初评接受服务后的常规评估状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评被评估者的基本信息姓名入住机构名称性别男女出生日期年月日身份证号社保卡号民族汉族少数民族文化程度文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详宗教信仰无婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况居住情况独居与配偶伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构医疗费用支付方式城
附件
广西壮族自治区老年人能力评估表
附 录 A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息
A.1.1评估编号 □□□□（ ）----□□□□□□□□ A.1.2评估基准日期 □□□□年□□月□□日 A.1.3评估原因 1.接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息
A.2.1 姓名 A.2.2 入住机构名称 A.2.3 性别 1 男 2 女 □ A.2.4 出生
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