类风湿性关节炎(尪痹)疑难病例讨论记录模版.docVIP

姓名：姚？？ 性别：女 年龄：67岁 床号：212-2 病历号：？？ 入院时间：2010年12月11日9时0分 讨论时间：2010年12月13日16时0分 主持人姓名及专业技术职务： ？？ 科主任 参加人员姓名及专业技术职务： ？ 副主任医师 ？ 主治医师 ？ 主治医师 ？ 住院医师 ？ 住院医师 ？ 住院医师 ？ 护士长 ？ 主管护师 ？ 护师 ？ 护师 ？ 护师 ？ 护士 讨论记录： 患者因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院。 患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。 既往无其他特殊病史，家族成员无类似病史。 入院查体：T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg，心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。 辅助检查：入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X光片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h。 目前情况：目前治疗上以口服慢作用抗风湿药控制病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，患者四肢关节肿痛症状有所减轻，精神、睡眠状态较前改善。 讨论目的：分析病情，引起重视，优化治疗与护理方案。 ？：本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准：1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；2) 3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；4) 对称性关节肿，病程≥6周；5) 皮下结节（即类风湿结节）；6) 手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7) 血清类风湿因子含量升高。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。该患者目前诊断明确。 ？：该患者证候表现为关节疼痛、肿胀，痛发骨内，入夜尤甚，关节变形，晨起关节僵硬，屈伸不能，畏寒喜暖，易疲不耐劳，腰膝酸软，舌淡、苔薄白、脉沉细。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，复感风寒湿之邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸。RA整个发病过程中的病机特点是本虚标实，气血亏虚则易受风寒湿邪而发病，随病情的发展，病邪的深入，又进一步损伤肝肾精血，扶正补益肝肾应贯穿于治疗的全过程，但疾病进程中的每一阶段又有其主要矛盾。祛风除湿、活血通络之法是治疗的基本法则；不同病理时期治疗用药各有侧重。祛邪扶正相辅相成，祛邪不忘扶正，以防止病情的反复发作及恶化。 ？：骨质疏松是RA常见的临床并发症，也是RA在影像学上最早期的改变之一，RA中骨质疏松症的发生是多种因素共同作用的结果，可能与关节炎本身的活动性、年龄、病程、活动受限、体质及药物治疗有关。全身骨质疏松和局部骨侵蚀最为RA患者关节与骨损害的两大基本表现形式是普遍存在的，且两者之间具有明显的相关性，早期规范使用DMARDs药物，合理使用糖皮质激素，有效地控制病情，定期监测骨密度，可有效地减少骨质疏松的发生。 ？：RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用 ？：类风关患者平素应注意防寒保暖，避免湿冷环境，积极从事适宜的体育锻炼，如打太极拳、气功、温泉浴等。无力活动者，指导家属做被动伸展和屈曲运动，以减轻或避免关节挛缩、僵直和废用性肌肉萎缩或硬化。如病情反复或加重随时复诊。 ？：过逸少动，则气机不畅，阳气不振，脏腑功能衰退，从而加重正气虚弱，但过劳则可耗伤脾肺或心脾之气。因此嘱病人劳逸适度，与病人一起制定活动计划，合理调节休息与活动，视