针灸科门诊质量考核标准.docVIP

针灸科医疗质量考核标准（100分） 项目 标准 分值 检查方法和内容 扣分标准 一、医疗 质量管理 组织体系 健全 （10分） 1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。 4 检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。 1.少一次会议记录扣1分。 2.会议记录内容不全面每项扣0.5分。 2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。 1.查阅质检小组人员名单及工作职责。 2.质检活动记录每月至少一次。 3.参加科室质检活动。 1.无质检小组及工作职责各扣1分。 2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣0.5-1分。 3.质检有缺陷，每项扣0.5分。 二、建立健全各项医疗工作制度、人员岗位职责和切实可行的诊疗操作规程。 （10分） 1.有完善的医疗工作制度 5 查阅各项医疗制度内容。 制度不健全每缺少一项扣0.5分。 2.有完善的各级人员岗位职责。 查阅各级人员岗位职责。 岗位职责不健全每缺少一项扣0..5分。 3.有完善、规范的诊疗操作常规。 查阅各种诊疗操作常规内容。 诊疗常规不规范、不全面各扣0.5分。 三、实施 全面质量管理与持续改进 （10分） 1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）。 2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。 3.每季度对科室医疗质量情况进行总结、分析。 4.及时上报科室不良事件，填写不良事件（非惩罚性）报告表。 3 1.查阅科室全面质量管理措施。 2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。 3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。 1.无全面质量管理措施扣1分。 2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣0.5分，漏登一次扣0.5分，无处理结果扣0.5分。 3.质量情况总结、分析每少一次扣0.5分。 4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定处罚。 项目 标准 分值 检查方法和内容 扣分标准 四、落实 请示报告 制度 （5分） 1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。 2.发生医疗事故、差错或投诉应立即报告医务科或分管院长。 3. 医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。 4.其它方面重大问题。 3 1.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。 2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。 3.查阅医保、新农合患者转诊登记。 1.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣0.5分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。 2.发生医疗事故、差错或投诉不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。 3. 医保、新农合患者不按规定私自转诊扣0.5分。 4. 其它情况酌情扣分。 五、严格 落实医疗质量和医疗安全的核心制度 （20分） 1.核心制度做到人人知晓。 4 检查科室各级医师对医疗核心制度的掌握情况。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。 2.首诊医师 负责制 ①首诊医师应及时，认真全面的对病人进行诊治。 ②根据病情应嘱患者随诊，有记录。并在病历上留下咨询电话，以便于患者咨询。 4 1.现场检查首诊医师诊治病人过程。 2.抽查门诊病历书写情况。 1.首诊医师处理病人不及时扣1分，诊治不认真有缺陷扣2分，引发纠纷执行有关规定。 2.门诊病历未嘱随诊者扣0.5分；不留联系电话扣0.5分。 3.三级医师负责制 ①门诊病人二次就诊仍不能明确诊断或治疗效果不佳者，应请上级医师会诊。 ②各种诊疗技术操作必须由高年资或主治以上职称医师操作，低年资医师 4 1.查阅病历，检查查房制度落实情况。 2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。 1.查看门诊病历。 2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规 项目 标准 分值 检查方法和内容 扣分标准 五、严格 落实医疗质量和医疗安全的核心制度 （20分） 及无执业资格医师进行技术操作由上级医师带教，各种操作记录必须有上级医师签字 定。 4.疑难病例讨论制度 ①对危重疑难复杂病例、诊断不明确、治疗效果不好的病例均应讨论，有登记、有记录。 ②参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，或根据病例特点应有相关科室人员参加。