《黄帝内经》临证指要.docVIP

《黄帝内经》临证指要 《内经》各家学说举隅 众所周知，《内经》奠定了中医学的理论体系。或问，既成体系，何来各家学说？ 从春秋战国到两汉时代，是中医学术发展史上极为重要的时期，“诸子蜂起，百家争鸣”的思潮不能不影响到医学理论的形成和发展。据《汉书·艺文志》记载，两汉时代已形成四大医学流派——医经家、经方家、房中家、神仙家。《内经》是医经派的代表作之一，古今学者公认，《内经》“殆非一时之言，其所撰述，亦非一人之手”（《九灵山房集》），它的成书前后历经二三百年，其中因革损益，乃自然之事。《内经》是集战国到秦汉各家名医临床实践经验，与中国古代哲学及自然科学相结合的产物。观《内经》中所涉及的医家就有僦贷季、歧伯、伯高、少俞、少师、鬼臾区、雷公等，惜乎有关这些医家的史实已无从稽考，但从其所述内容而言，这些医家的学术观点各有建树，其中对某些理论问题的认识，亦不乏仁智互见。另从《内经》标明所引的古代医学文献看，达22种之多，它是各家学术思想之荟萃。再者，《内经》凡162篇，皆有其相对的独立性，可以认为是若干没有署名医家的论文汇编。鉴于上述种种因素，《内经》中出现各家学说是毫不足怪的。 诚然，我们要以医家为纲来分析《内经》的各种学术思想，那是不可能的。本文仅是概略地从《内经》中存在的对某些基本理论认识上的分歧，加以剖析，以探讨其中的“各家学说”。是否允当，还祈读者教正。 一、关于脏腑理论 毫无疑问，《内经》已奠定了较完整的中医脏象学说。然而，不可否认《内经》时代曾对脏腑的划分有过模糊的认识。《素问·五藏别论》记载，当时有“方士”认为：“或以脑髓为藏，或以肠胃为藏，或以为府。”人皆知脏腑分五脏与六腑，这在《素问·金匮真言论》已有定论。但考《周礼》天官疾医职有“九脏”之说，无独有偶，《素问·六书藏象论》及《三部九候论》均载：“神藏五，形藏四，合为九藏。”以九脏应九州九野。何谓九脏？根据张志聪注，指五脏加胃、小肠、大肠、膀胱四腑，合为九脏。《六节藏象论》又说人有“十一藏”，而《灵兰秘典论》称有“十二藏”（或曰“十二官”），即将“膻中”亦称一脏。上述三篇中，不仅所载脏腑数都不相同，且都将腑混称为脏。 关于五脏阴阳属性问题，在《灵枢·顺气一日分为四时》认为，五脏中肝、心为牡脏，脾、肺、肾为牝脏。马莳注云：“肝为阴中之阳，心为阳中之阳，战皆称牡脏。脾为阴中之至阴，肺为阳中之阴，肾为阴中之阴，故皆称牝脏。”但关于肝的阴阳属性有三说：《金匮真言论》作“阴中之阳”；《六节藏象论》作“阳中之少阳”；《九针十二原》、《阴阳系日月》作“阴中之少阳”。根据“腰以上者为阳，腰以下者为阴”，前之阴阳当作部位解，少阳指阳气始生之一阳。故肝为“阴中之少阳”及“阳中之少阳”两说，导致后世有肝在下焦或在中焦两种观点之争。 脏象学说将五脏与五窍相合，在功能上相互联系。然关于心肾的开窍，持有两说。《金匮真言论》称心开窍于耳，肾开窍于二阴；而《阴阳应象大论》称心主舌，肾主耳。皇甫谧认为“舌非窍也，其通于窍者，寄在于耳”；而张景岳则云“舌本属心，耳则兼乎心肾也”。注家附会，其疑难释。 此外，对脾的功能特点，也有分歧。《灵兰秘典论》称“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”；《本病论》及《刺法论》均示“脾为谏议之官，智周出焉”。前者着眼于脾主运化，胃司受纳的功能；后者立足于脾主思虑的功能。《本病论》、《刺法论》系《素问》遗篇，为宋人所补，时代变迁，认识迥异，铸成学术分歧。关于脾主时令问题也有三说，《太阴阳明论》认为脾寄旺于四时之末各十八日；《阴阳系日月》认为农历八月合足太阴脾；《顺气一日分为四时》认为脾主长夏。前者因脾属土，为“孤藏以灌四傍”，故“常以四时长四藏”；后两者则将一年分为五时以应五脏而立论。 二、关于营卫之气的运行路线问题 营卫之气的运行路线问题，载于《灵枢》，主要有两种说法。 一说认为营卫之气同出一源，营在脉中，卫在脉外，有相同的循行路线，如《五味》载：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。”《营卫生会》说“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”，并随昼夜阴阳消长变化而变化。《卫气》也说：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气。 阴阳相随，外内相贯，如环之无端，亭亭淳淳乎，孰能穷之。”卫属阳，营属阴，卫循脉外，营循脉中，阴阳相随而行，营到哪里，卫亦随之，始于手太阴肺经，依十二经脉循行，复会于手太阴肺经，一昼夜周行五十次。因此，明代张介宾进而认为，营气与卫气是可合可分的，《类经·营卫三焦》说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者，便谓之营，行于外者，便谓之卫。此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。” 另一说认为，营气与卫气各有自己的循行路径。如《灵枢·营