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三级医院评审分析 1 2 现场评审方式方法 评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料 1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度 2、以检查的内容确定检查的方法 3、从不同角度证实问题来选择方法 3 现场信息采集 方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度。 点线结合 4 掌握评审技巧 有的放失，依据条款，采集真实、完整、准确的信息 看你要看的、问你想知的、回归条款的 （纵然灵活性是追踪方法的活力和生命力所在，要看到什么问什么、问到什么查什么、查到什么追什么） 注意样本量和采集信息 面对查到的问题 1）在一个环节发现问题，可上、下追踪 查C条款的问题，要追踪B条款的监管 确认矛盾处，写与做的一致程度 印证执行层、监管层和顶层设计的一致性 2）前面检查的问题可在后面内容中求证 3）多方验证、核实 5 主要关注： 显示医疗常态管理的工作记录 对质量安全问题解决过程中使用的PDCA工具 医疗监测指标的选择 统计数据的应用 取得成效数据结果和资料 6 关注内容： 1、科室一般情况 科室运行构架，医护人员基本情况、人员流动情况，紧急情况下人员替代方案，工作计划、规划，仪器设备配备，业务范围和专业特色。 2、培训考核情况 培训考核规定，法律法规、三基、业务培训记录及考核（课件、试卷、签到、成绩）。 3、医疗技术准入管理 手术分级管理、技术分类分级管理，二类以上医疗技术准入申请书及批准资料，新开展医疗技术的管理，高风险诊疗项目风险与损害处置预案，专业技术操作规范和临床诊疗指南。 7 关注内容 4、医疗授权管理 相关规定，各级医师处方、手术、操作、医疗授权，医师的能力评价考核与再授权管理，特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证），职能部门的监管和反馈情况记录，持续改进记录。 5、医疗规章制度落实 病例讨论、疑难危重病病人（住院超过30天）、死亡病例、病情评估、会诊、交接班、危急值管理，非计划再次手术、重大疑难手术管理等，持续改进情况。 6、临床路径管理 目录、管理组织、相关规定和指标，入组率、完成率、变异和退出等统计分析及改进措施、知情同意落实等。 10 骨科现场评价 问骨科病房主任：  病房医生几名？  如何安排值班？  去年收治的主要疾病是？手术占比（前3位）？  3、4级手术比例？  急诊手术怎么办？（如果你在外地开会）  作为科主任你重点关注的手术风险？主要并发症？ 预防措施及效果？  医师手术级别安排？有无越级手术？再评估如何 做？  科室质控指标有哪些？质控活动如何安排？  不良事件有记录？ 手术安全核查科室如何监管？ 运行病历质控小组如何监管？ 科主任如何分析本科室手术质量与安全指标的变化 趋势？ 科主任如何监管本科室择期手术患者术前检查、病 情和风险评估及履行知情同意情况？ 11 示教室现场评价 医院对科室下达的质控指标多长时间提供一次？ 科室有分析开展质控会议吗？ 心肺复苏演练 12 举例：非计划再次手术 提问：科室内出现非计划再次手术的病人怎么处理？ 1、由手术医师填写申请单，上报医务处备案。 2、做好患者或家属的沟通工作，达到患者及家属满意。 3、非计划再次手术病例由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等，讨论内容记入疑难病例讨论中。 3、非计划再次手术病例在质控活动记录中要有相关讨论记录，主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术名称及时间、再次手术名称、时间及原因分析、整改措施。 13 手术科室主任所在科室手术顺位前5位；手术占比：年外科手术占外科出院人次≥65%；三、四级手术所占比例；每半年一次。 科主任、质控小组重点关注手术风险、疏漏，如：术后出血、感染、并发症等。单个手术的质控，如：甲状腺手术，担心误切甲状旁腺，损伤喉返神经等；以上内容在风险预案、日常监管质控活动中体现出来。 举例： 14 个案追踪目标患者的选择： 1.诊治数量前5位的患者（业务忙、服务量大的科室，往往是薄弱的） 2.住院时间长的患者，非计划再次手术患者。 3.接受有创检查及治疗（腔镜、介入、血透、移植）的患者。 4.接受特殊治疗、用高危药物、转科、转入院的患者。 5.与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价） 6.急诊、重症监护室的患者 7..当日或昨日手术患者，当天或明天出院的患者 8.聚焦病历首页分析，从住院死亡类指标、重返类（再住院、手术重返）指标、负性事