中医,中西医病历书写具体规范要求.pptVIP

中医、中西医结合病历书写规范;概论 门急诊病历的书写 住院记录的书写;概论——定义 ;概论——起源与发展： ;概论——起源与发展： ;概论——病历的作用 ;概论——病历分类;概论——时限要求;概论——病案阅改要求;门（急）诊病历书写;门（急）诊病历书写——格式及要求;门（急）诊病历书写——注意事项;门（急）诊病历书写——注意事项;门诊病历书写——差错举例1;门诊病历书写——差错举例2;住 院 病 历 书 写;住院病历包括;住院病历书写——首页要求;住院病历书写——首页主要扣分原因;急、危、重、疑难病的概念 急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.。 危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。 重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。 疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其它情况.;出院情况: 治愈：疾病症状消失,功能完全恢复 好转： 疾病症状减轻,功能有所恢复 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原 因而离院的病人.;治疗类别： 1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗统计。 2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。 3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病 ;一般项目 1、11项、必需填写齐全。 2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。 3、婚况：未婚 己婚 离婚 分居 死亡。 4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。 5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。 ;错误举例 住院病例 姓名 李力 出生地：西安 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人;改错 1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。;主诉 患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种： 1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。 2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。 3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。 4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。 ;主诉 主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要 1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。 2、 一般要求在20字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。 3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。 4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。 5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。;错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3天 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 4.脑梗后右腿活动不灵活6年;改错 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出 现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 4.主诉中不应有诊断。;现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。;现病史 注意： 1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2