中心静脉导管在血液净化中实际应用(301医院-汤力教授).pptVIP

中心静脉导管 在血液净化中的应用; ;Incidence rates of ESRD by diagnosis in the USA for the 10 year period (1989–1998) ;中心静脉导管在血液净化中的应用优点 ;缺点 ;中心静脉导管的类型;按使用时间分类;长期性导管;插管前患者的评估 ;中心静脉导管的放置部位 ;各种方法的优劣;最佳留置部位是右侧颈内静脉。 由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。;只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。 最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。 ;;导管的抵抗力指数评价;留置导管的并发症和处理 ;动脉损伤; ; ;静脉血判断;气胸;空气栓塞;其它少见并发症;穿刺后观察 导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意;远期并发症; 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足 管路受压扭曲;尿激酶使用方案; 5-15万U尿激酶加生理盐水3-5ml分别注入留置导管的动静脉管腔 保留20分钟 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 透析间期，也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉点滴。 如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。 ;气囊血管成形术;感染 局部感染 导管出口部感染 隧道感染 全身感染（导管相关性菌血症） ;出口感染 表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。 治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一般不需拔管 隧道感染 出口处可见脓性分泌物。 治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的??生素，培养结果出来后再调整。; 如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。; 导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。 临床上常见的是患者血透开始1小时左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。 ;对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素3周。有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足25%的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染很快复燃。 如果病人有全身症状且持续时间超过36小时，应当拔除导管。 新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗，且血培养阴性至少48小时后才可以进行。;导管的感染率和使用时间有关。 不带袖套的中心静脉插管2周的感染率一般低于8%； 带袖套的导管使用时间小于3月，菌血症的发生率不到5%；使用12个月因感染拔除的占50%。 建立长期性中心静脉插管的建议目标值是 3个月全身感染的发生率应当少于10% 1年应当少于50% 不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率较高。有报道1年的使用率为30%-50%。 ;武汉市中心医院血液透析中心 82例,平均59岁。锁骨下静脉置管189例次，颈下静脉置管421例次，股静脉置管54例次。 方法? 由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%氯化钠注射液2ml稀释头孢唑林钠（含0.5g）。另1人戴无菌手套取0.5%络合碘棉球4个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%氯化钠18ml，头孢唑林钠2ml（含0.5g，浓度0.025%）分别推注动脉导管端静脉导管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分别注入动静脉导管各1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。 结果 664例次患者经头孢唑林钠0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，