AECOPD临床思维讲解材料.ppt

墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系 严重的胃肠胀气 误吸 口鼻咽干燥 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 排痰困难 幽闭症 气压伤 治疗-无创机械通气的常见不良反应 AECOPD患者有创通气指征 AECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗 机械通气时的吸入治疗需要关注的问题 雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测（说明书） 驱动压力和流量足够，看到明显的气雾输出 雾化时吸气流量、潮气量的变化（呼出潮气量不准确） 对人机同步的影响 无创正压通气的辅助撤机中应用 肺部感染控制窗（PIC window) 治疗：痰液引流、有效抗菌治疗 时间：5-7天 后果：脱机困难和VAP AECOPD并发症的处理 AECOPD并发心力衰竭和心率紊乱的处理： 利尿剂的应用 强心剂的应用：对右心衰缺乏疗效，对左心衰可适当应用，但需十分小心 心律失常的治疗：识别和治疗引起心率紊乱的代谢原因 AECOPD并发肺栓塞 原因：低氧血症、肺源性心脏病伴右室壁栓子形成、长期卧 床深静脉血栓形成 诊断：螺旋CT和肺血管造影是主要手段 血浆D-二聚体升高 核素通气-血流灌注扫描 发现深静脉血栓形成 预防：对卧床、RBC增多症和脱水的要考虑抗凝治疗 治疗；抗凝、溶栓 AECOPD并发症的处理 患者，男性，77岁，因“反复咳痰、胸闷10余年，再发伴低热半天”，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。 既往有冠心病、胃食道返流病、慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠炎、胃下垂、神经衰弱等。 查体：T 37.0℃? P105次/分?R5次 /分BP120/74mmHg?SaO290%，慢性病容，精神软，两肺呼吸音粗，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。 病例一 辅助检查：胸部CT示，1.慢支肺气肿伴两肺感染性病变。2.两肺多发结节灶。3.两上肺陈旧病灶。4.纵隔淋巴结肿大。 肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍 （GOLD4级） COPD患者的影像学表型 胸部CT 1002例COPD患者的影像学表型与疾病状态和预后的关系 A型：无肺气肿或存在轻微的肺气肿，不考虑是否合并支气管管 壁增厚； E型：存在肺气肿，不合并支气管管壁增厚； M型：同时存在肺气肿和支气管管壁增厚； CT确定支气管壁厚度和总肺气肿百分比 可以预测COPD急性加重频率 Han MK,Radlology 2011:261:2-4.82, COPD患者的影像学表型 治疗反应 A型患者应用吸入?2受体激动剂的疗效优于其它类型； A型与E型对糖皮质激素的疗效也好于M型 M型患者对于联合茶碱治疗较敏感 提示支气管管壁增厚可能是决定糖皮质激素疗效的因素之一 急性加重频率 在35%或更高百分比总肺气肿的COPD患者中，每增加5%的肺气肿都将随着1.2倍急性加重频率；气道壁每增加1mm度将伴随1.8倍的急性加重频率。 Han MK,Radiology 2011;261:274-82 Anthonisen’s AECOPD分类 Ⅰ型：①呼吸困难加重； ②咯痰量增加；以及③新出现脓痰和痰的脓性增加 Ⅱ型：包括以上任2种状况 Ⅲ型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常 ①近5天内咽痛、流涕； ②无法解释的发烧； ③喘息加重； ④咳嗽加重； ⑤与基线相比，呼吸率或心率增加20％或以上 Anthonisen NR,, et al. Ann Intern Med 1987;106:196–204. 胸部X线检查 常规实验室检查 动脉血气分析 血液生化分析 痰培养和药敏实验 心电图和超声心动图 肺功能测定 AECOPD的实验室检查 AECOPD的严重性评估 一级:门诊 二级：住院 三级：ICU ATS/ERS将AECOPD严重程度分为： AECOPD的严重程度分级 处理原则： 患者教育；支气管扩张剂；糖皮质激素；抗菌药物； 指征：严重呼吸困难或对初始治疗无反应；意识状态改变;经氧疗和NIV后无改善或仍加重；需要机械通气；血流动力学不稳定 指征：症状显著加重； 重度慢阻肺； 出现新的体征或原有 症状加重； 有严重合并症； 初始药物治疗失败； 高龄患者； 诊断不明确； 院外治疗无效或医疗 条件差； AECOPD的分级治疗 * AECOPD的分级治疗 内容摘要 定义和概况 严重度评估和分级治疗 治疗 药物治疗 短效支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 呼吸支持 控制性氧疗 机械通气 并发症处理 短效?2受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林 常作为“救急”药物，按需使用 数分钟，15~30min达高峰 4~6