医疗护理事项说明文书之医疗护理事项说明记录单.ppt

护理文书之护理记录单;基本要求： 1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 3、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 ;护理记录单;3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 ;5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等 7、规范记录出入液量并定时总结。入量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物的饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等 ;谢谢大家！