高阶管理人员实质受益人暨发行无记名股票声明书-台中银行.PDFVIP

10610 版 高階管理人員 、實質受益人暨發行無記名股票聲明書 立聲明書人 (以下簡稱立書人 ) ，統編/登記證號：_____________聲明 以下所填載 之資料均據實填列，所檢附相關證明文件屬實無誤，並聲明 填載之資料已依個人資料保 護法相關規定 對當事人踐行同法第八條之告知義務及取得必要之同意 ，如有不實願負一切法律責 任，立聲明書人並同意於填載資料變更時 立即告知貴行。 一、 立書人為下列組織型態: 編號 立書人組織型態(法人、團體適用) 說明 □ 1. 我國政府機關 □ 2. 我國公營事業機構 □ 3.外國政府機關 我國公開發行公司或其子公司  公司簡稱/母公司名稱： □ 4. 股票代號 /母公司股票代號： □立書人不得發行 無記名股票、或得 於國外掛牌並依掛牌所在地規定，應揭露其主要股 發行尚 未發行無記名股票，提供 東之股票上市、上櫃公司及其子公司 「高階管理人員」名單及「無記名  公司簡稱/母公司名稱： 股票」相關資訊如下表。 □ 5.  掛牌國別/母公司掛牌國別： 股票代號 /母公司股票代號： □ 立書人得發行且已發行無記名股 □ 6.受我國監理之金融機構及其管理之投資工具 票 ，提供「高階管理人員」、「實 質受益人」名單及「無記名股 設立於我國境外，且所受監理規範與防制洗錢金融行動 票」相關資訊如下表。 工作組織（FATF）所定防制洗錢及打擊資恐標準一致之 □ 7. 金融機構，及該金融機構管理之投資工具。需提供相關 文件證明（如公開資訊查核紀錄、該金融機構防制洗錢 作業規章、負面資訊查詢紀錄） □ 8. 我國政府機關管理之基金 □ 9.員工持股信託、員工福利儲蓄信託 □10. 非屬1.至9.之法人、團體 提供「高階管理人員」、「實質受益人」名單及 「無記名股票」相關資訊如下表。 二、高階管理人員 ： 立書人中擔任高階管理人(如：董事、監事、理事、總經理、財務長、代表人、有權簽章人等 ) ： 高階管理人員 (如有不足得自行新增表格 ) 職稱 姓名 出生日期 國籍 備註 高階管理人員為法人時應附其代表人 /負責人之上述資訊。 立書人知悉貴行於確認立書人提供之高階管理人員資料有所懷疑時 ，可進一步徵詢 立書人或徵提相關證明文件。 第1 頁，共2 頁 三、實質受益人： 類別請依所提供實( 質受益人之歸屬類別勾選 ) 證明文件 股東名冊或 出具載明股東姓名、 持股、百分比之證明文件 □ 1. 指直接、間接持有立書人股份或資本超過25%之自然人 最終自然人之身分證明文件  法